TUBERCULOSIS

Dña. Antonia Robles López.

DUE. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.

 

 

            Enfermedad infecciosa producida por Mycobacterium tuberculosis, que es un bacilo acido-alcohol-resistente, aerobio y de multiplicación lenta, que puede estar en estado latente durante años.

Generalmente la infección se localiza en los pulmones, aunque puede afectar a otros órganos.

La infección no confiere inmunidad por lo que puede haber reactivaciones.

En ausencia de un tratamiento eficaz, la evolución es crónica y debilitante provocando generalmente la muerte.

Se transmite de persona a persona por vía aérea, aunque puede haber otras vías de transmisión de poca importancia como digestiva, genitourinaria, sexual, transplacentaria.

Tradicionalmente ha estado relacionada con sociedades subdesarrolladas y ambientes con escasos recursos económicos. En las últimas décadas han aparecido otros factores que se asocian con frecuencia al desarrollo de la TB, como son el consumo de drogas, la infección por VIH por su capacidad para destruir el sistema inmunitario y, en consecuencia, hacer progresar la infección latente por el bacilo de la TB hasta la enfermedad clínica

La TB es importante tanto por el número de personas que afecta como por el número de muertes que produce. Durante la década de los 90 han aparecido 90 millones de casos nuevos en todo el mundo y han fallecido 30 millones de personas.

Andalucía presenta una tasa de incidencia intermedia (28,92/100.000) con respecto a las otras comunidades españolas .

La incidencia de la enfermedad tuberculosa en el periodo 1997-2000 ha disminuido desde una tasa de 29 casos por 100.000 habitantes en el año 1996 a menos de 19 casos por 100.000 en el año 2000. Han disminuido en toda Andalucía excepto en Almería. Existe un ascenso continuado cada año de ñas tasas de incidencia, hasta aumentar globalmente 2 puntos, probablemente debido a la inmigración reciente. Estos datos publicados por el servicio de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía.

DIAGNOSTICO:

-         Prueba de la tuberculina (mantoux)

-         Clínica (tos, sudoración nocturna, febrícula,astenia, perdida de peso, anorexia, dolor torácico, disnea, expectoración mucopurulenta o hemoptoica.

-         Rx

-         Bacteriología

 

PRUEBA DE LA TUBERCULINA

 

Se adm. por vía intradérmica y se basa en la capacidad de las micobacterias de inducir una reacción inmunocelular retardada o de tipo IV entre la 2ª y 10ª semana tras la infección tuberculosa. Esta reacción  infiltrativo celular, al ocurrir en la dermis, permite apreciar una induración visible y palpable donde se practicó la PT que se puede acompañar de edema y eritema por alteraciones de la permeabilidad de los vasos englobados en la inflamación. En ocasiones se puede presentar vesiculación, necrosis y excepcionalmente linfadenitis regional y fiebre. La respuesta a la PT comienza a las 4-6 horas, alcanza su mayor grado a las 72 horas y persiste durante días.

La tuberculina contiene un derivado proteico purificado (PPD). La recomendada por la OMS para Europa es el PPD-RT23. Aunque se comercializan varias concentraciones (1,2, 5 UT) se debe utilizar la que lleva 2 UT por cada ml, que equivalen a 5 UT de PPD-S.

Son necesarios unos cuidados mínimos de conservación: mantener la cadena de frío durante el transporte, almacenarla siempre en frigorífico en torno a 4ºC y evitar en lo posible la exposición a la luz directa. Por ello, mientras el vial está fuera del frigorífico, se mantendrá todo el tiempo posible en su caja de cartón. Una vez abierto el vial, la estabilidad  y potencia del principio activo se alteran con el tiempo, por lo que no se recomienda su utilización pasado un mes de su apertura, debiendo manejarse con meticulosidad para evitar la contaminación. La jeringa para evitar la adsorción de la tuberculina a las paredes debe permanecer cargada el mínimo tiempo posible.

Se verificará siempre la fecha de caducidad  del envase antes de administrarla.

Se dm. intradérmica  de 0,1 ml de tuberculina . La inyección debe aplicarse de forma lenta y cuidadosa en la cara posterior preferentemente o anterior del antebrazo, debiendo formarse si la prueba está bien realizada una pápula de 6-10 mm, que desaparecerá en unos 10-15 minutos  (si no se forma o desaparece inmediatamente tras la inyección, significa que el contenido ha difundido el espacio subcutáneo, y debe repetirse la prueba a unos 5 cm de la anterior). Se recomendará al paciente que no manipule la zona durante unos minutos para evitar que se rompa o se aplaste la pápula.

Se respetarán las condiciones de asepsia. No es necesario utilizar el alcohol como antiséptico para limpiar la piel, pero si se utiliza debe dejarse secar completamente antes de proceder a la inyección para evitar que su penetración en la dermis afecte al resultado.

La lectura se realizará preferentemente a las 72 horas de la inyección cuando la induración es más evidente. Si ello no fuera posible, podría aceptarse el resultado leído entre las 48-96 horas. Aunque puede permanecer casi igual durante 7 días.

La lectura se hace palpando la induración, delimitando su diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo, excluyendo el eritema si lo hubiera, y midiendo la induración con regla milimetrada transparente.

En España se considera infectado a todo individuo no vacunado que presente una induración > 5 mm. En los vacunados una induración > 15 mm, aunque las reacciones vacunales no suelen superar los 10 mm de induración y durar más de 15 años.

En los casos en que el riesgo de infección reciente es alto se debe ignorar los antecedentes vacunales y valorar como positiva la reacción > 5 mm.

Como la capacidad de respuesta no permanece de por vida, no debe clasificarse como negativo a determinadas personas hasta realizarse la prueba una semana después (efecto booster, es característico en ancianos y antiguos vacunados).

Falsos positivos:

-         Error en la interpretación ( a veces debido a sensibilidad a los componentes)

-         Hematoma y/o infección local

-         Infecciones por microbacterias ambientales

-         Prácticamente ha desaparecido la influencia de la BCG, pues no se vacunan en nuestra comunidad autónoma desde el año 1.982

Falsos negativos:

-         Tuberculosis avanzada

-         Periodo ventana /desde exposición a positivación que suele ser de 4-10 semanas).

-         VIH-SIDA

-         Infecciones víricas o bacterianas (sarampión, varicela, paperas, brucelosis....)

-         Terapia inmunosupresora: corticoides y otros.

-         Enfermedades neoplásicas, insf. renal crónica, estrés....

-         Recién nacidos y ancianos.

-         Almacenamiento inadecuado de la tuberculina.

-         Diluciones inadecuadas

-         Antígenos caducados.

-         Inyección de poco antígeno.

-         Inyección demasiado profunda.

-         Lector/a inexperto/a.

 

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO.

El cultivo es mucho más sensible que los exámenes microscópicos, ya que pueden detectar cantidades de 10 bacterias/ml y es el único medio para realizar la identificación y antibiograma.

El examen microscópico de extensiones teñidas permite la observación de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) y es la primera evidencia de la presencia de micobacterias en una muestra clínica. Es un método rápido, pero si en una extensión no se observan BAAR no se puede excluir el diagnostico de TBC y a que la tintinó es una técnica de sensibilidad limitada.

Se estima que debe haber unos 10.000 bacilos/ml  para que con una probabilidad del 50% salga positiva. Si hay 100.000 la probabilidad aumenta al 95%.

El esputo debe recogerse preferentemente a primera hora de la mañana, en cantidad entre 5-10 ml, ya que volúmenes menores disminuye la probabilidad de recuperación de micobacterias. Deben obtenerse 3 muestras seriadas en 3 días consecutivos para obtener mayor rentabilidad.

A veces hay que inducir el esputo y otras se requiere fibrobroncoscopia.

Se debe enviar en recipiente estéril, herméticamente cerrado y envuelto en un 2º contenedor y si su traslado a laboratorio se demora más de 2 horas deben conservarse a 4ºC, excepto si es sangre o LCR que se conservan a 37ºc o a temperatura ambiente.

Jugo gástrico, suele obtenerse en niños y pacientes no colaboradores, o que no expectoran (5-10 ml de muestra, 3 días consecutivos).

Orina: enviar como mínimo 40 ml y tres muestras consecutivas (3 días)

También se pueden obtener muestras de líquidos orgánicos, sangre y heces en pacientes con VIH.

Biopsias.

 

PROCESO DE ENFERMERIA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

 

El proceso de enfermería consta de las siguientes etapas, que están organizadas en una secuencia lógica, pero en la práctica se pueden solapar durante la intervención enfermera.

-         Valoración

-         Diagnostico enfermero

-         Planificación

-         Ejecución

-         Evaluación

-          

VALORACION

Es el primer paso y se divide en varias subetapas:

·        Recogida de datos: - objetivos (observados y medidos)

   - subjetivos (situaciones expresadas por la persona)

* Validación de los datos (comprobación que los datos son reales y completos)

·        Organización de los datos e identificación de los patrones.

Es muy importante ya que a partir de los datos que se recojan y analicen van a depender todas las decisiones e intervenciones enfermeras.

La forma de organización depende del modelo elegido, que en este caso seguimos el modelo de M. Gordon por patrones funcionales de salud.

 

DIAGNOSTICO ENFERMERO

 

Una vez realizada la valoración inicial, se procede a ver si existen problemas y de qué tipo, para determinar cuales son las intervenciones necesarias.

Los agrupamos en:

-         P. Interdependiente: problema de salud real o potencial que puede resultar de situaciones fisiopatológicas o relacionadas con estudios diagnósticos o tratamientos.

Las enfermeras colaboran, pero el Tto. Definitivo parte de la enfermera y de otros profesionales, generalmente el médico. Aquí se utiliza la terminología biomédica.

FORMULACION

                                    ALTERACION.............SECUANDARIA A........

 

-         Diagnósticos de Enfermería: son situaciones en la que la enfermera prescribe el Tto. definitivo para lograr el resultado deseado. Son las únicas responsables del Tto. definitivo. Se utiliza la taxonomía de la N.A.N.D.A.

·        Diagnostico real

Problema + factor relacionado (etiología) + características definitorias

·        Diagnostico de riesgo (existen factores de riesgo que pueden ocasionar un problema.)

Problema + factor de riesgo (anteponiendo el riesgo)

·        Diagnostico de salud: existe un buen nivel de salud pero se quiere y se puede alcanzar un mejor nivel.

 

Anteponer Potencial de aumento o Potencial de mejora

 

 

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:

-         Insuficiencia respiratoria secundaria a TBC

-         Hipertermia secundaria a TBC

 

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

-         Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones bronquiales (moco, sangre) M/P tos inefectiva, hemoptisis, cianosis, ruidos respiratorios anormales (roncus, sibilancias)

-         Desequilibrio nutricional por defecto R/C TBC M/P falta de apetito, perdida de peso.

-         Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno, lesiones pulmonares  M/P disnea de esfuerzo, hemoptisis, déficit de autocuidados.

-         Conocimientos deficientes R/C TBC (mecanismos de transmisión y régimen terapéutico) M/P seguimiento inexacto de las instrucciones, demanda de información.

-         Aislamiento social R/C rechazo social a TBC M/P expresión de soledad y rechazo, aislamiento físico.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A TBC

 

ACTIVIDADES:

-         Oxigenoterapia, es el tratamiento básico de la insuficiencia  respiratoria.

-         Adm. del tratamiento prescrito ( broncodilatadores, corticoides, ISONIAZIDA (H), RIFAMPIZINA (R) Y PIRAZINAMIDA (Z) durante los 2 primeros meses y después H+ R durante los cuatro meses restantes. También puede usarse un cuarto fármaco (etambutol o estreptomicina) esta última contraindicada en el embarazo, ni en niños menores de 5 años por su toxicidad ocular. Nombres comerciales rifater(R,H, Z), rifinah (R, H)).

-         Mantener al paciente en posición adecuada para el alivio de la disnea.

-         Controlar la saturación arterial o realizar gasometria arterial.

EVALUACION Y SEGUIMIENTO

 

-         Registrar y valorar las posibles alteraciones respiratorias(cianosis, disnea, tipo y nº de respiraciones)

-         Registrar y valorar la tolerancia del paciente a la oxigenoterapia.

-         Registrar y valorar los posibles efectos adversos del Tto. Así como los deseados.

-         Registrar y valorar las modificaciones de los parámetros gasométricos.

-         Registrar y valorar el seguimiento correcto del tratamiento.

 

 

HIPERTERMIA SECUNDARIA A TBC

 

ACTIVIDADES:

-         Control de temperatura

-         Vigilar la aparición de signos y síntomas de elevación de temperatura

-         Adm. de antitérmicos, medios físicos y abundantes líquidos.

 

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

 

-         Registrar temperatura por turno

-         Registrar y detectar signos y síntomas de elevación de temperatura.

-         Evaluar y registrar la eficacia de Tto. Administrado para el descenso de la temperatura, así como efectos no deseados.

 

 

LIMPIEZA  INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/c ACUMULO DE SECRECIONES BRONQUIALES (MOCO, SANGRE) m/p TOS INEFECTIVA, HEMOPTISIS, CIANOSIS, RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES (RONCUS, SIBILANCIAS...)

 

RESULTADOS ESPERADOS:

 

-         El paciente mantendrá las vías aéreas libres de secreciones.

-         El paciente manifestará que expectora con mayor facilidad.

 

 

 

 

ACTIVIDADES:

 

-         Ingesta de abundantes líquidos si no existe contraindicación de la vía oral y/o restricción de ellos.

-         Balance hídrico.

-         Fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenajes posturales)

-         Adm. de aerosoles de suero fisiológico si no existe contraindicación (hemoptisis)

-         Enseñar al paciente a realizar tos asistida y controlada.

-         Estimular al paciente a toser y expectorar (toilette respiratoria).

 

 

REGISTRO Y EVALUACION:

 

-         Registro de la ingesta de líquidos, así como su tolerancia y su beneficio.

-         Valorar y registrar el balance hídrico.

-         Registrar tipo, cantidad y cambios en la expectoración

 

 

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C TBC M/P FALTA DE APETITO, PERDIDA DE PESO.

 

RESULTADOS ESPERADOS:

 

-         El paciente mantendrá durante su estancia hospitalaria un aporte nutricional adecuado a sus necesidades.

-         El paciente mantendrá o aumentará el peso corporal.

 

ACTIVIDADES:

 

-         Se administrarán 5-6 comidas (poco copiosas pero frecuentes)

-         Dejar que el paciente pueda elegir lo que desea comer de acuerdo con los alimentos recomendada.

-         Ir enseñándole la dieta adecuada (plan de educación al alta)

-         Administración de suplementos dietéticos si los precisa.

 

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

 

-         Valorar y registrar la ingesta del paciente

-         Valorar y registrar peso del paciente.

 

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXÍGENO, LESIONES PULMONARES M/P DISNEA DE ESFUERZO, HEMOPTISIS, DEFICIT DE AUTOCUIDADOS.

 

RESULTADOS ESPERADOS:

 

-         El paciente desarrollará un nivel de actividad semejante al previo, pudiendo llevar a cabo las actividades de la vida diaria lo más próximo a su normalidad.

 

 

ACTIVIDADES:

 

-         Enseñar al paciente mecanismos compensatorios a la disnea: no agacharse, abrir las piernas y situar el torso bien abierto, respiración con labios fruncidos, no realizar movimientos bruscos, etc..

-         Movilización y prevención de ulceras por decúbito mientras dure el encamamiento:

·        Inspección sistémica de la piel al menos una vez al día.

·        Piel limpia, seca, no fricciones

·        Protección de prominencias óseas

·        Cambios posturales al menos cada 2 horas

·        Evitar apoyo directo sobre trocánter en decúbito lateral

-         Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y consensual con él y la familia un programa progresivo de ejercicio.

-         Apoyo psicológico sobre la disnea. Concienciar al paciente de que tiene que soportar niveles de disnea hasta mejoría. Que el paciente perciba el manejo de la situación por parte de la enfermera/o y presencia física durante crisis. Romper el circulo que se establece entre disnea y nerviosismo.

 

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

 

-         Valorar y registrar la actitud del paciente frente a la disnea.

-         Valorar y registrar estado de piel y mucosas.

-          Valorar y registrar grado de tolerancia al ejercicio

-         Valorar y registrar los acuerdos llegados, respetarlos e ir incrementando según tolerancia.

 

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES R/C TBC (MECANISMOS DE TRANSMISION Y REGIMEN TERAPEUTICO) M/P SEGUIMIENTO INEXACTO DE INSTRUCCIONES, DEMANDA DE INFORMACIÓN.

 

RESULTADOS ESPERADOS:

 

-         El paciente y/o cuidador principal tendrán al alta nociones básicas sobre su enfermedad, tratamiento.

 

 

ACTIVIDADES:

-         Programa de educación sanitaria al paciente y/o cuidador:

·        Determinar el momento adecuado para el inicio del programa según la situación del paciente

·        Valorar las capacidades del paciente

·        Evaluar mediante entrevista personas el nivel de conocimientos que el paciente tiene sobre la enfermedad.

-         Enseñanza:

·        Concepto de TBC y mecanismos de transmisión

·        Tratamiento, como tomarlo y efectos no deseados.

 

 

 

 

SEGUIMIENTO Y EVALUACION

 

-         Registrar y valorar información dada y grado de captación de la misma

-         Registrar y valorar actitud el paciente y familia sobre información recibida.

AISLAMIENTO SOCIAL R/C RECHAZO SOCIAL A TBC M/P EXPRESIÓN DE SOLEDAD Y RECHAZO, AISLAMIENTO FISICO.

 

 

RESULTADOS ESPERADOS:

 

-         El paciente manifestará apoyo y no rechazo de su circulo social.

 

ACTIVIDADES:

 

-         Mantener relación y comunicación con su entorno (respetando medidas preventivas).

-         Mantener aislamiento físico el tiempo estrictamente necesario.

-         Favorecer el acompañamiento de un familiar o persona de confianza.

 

 

SEGUIMIENTO Y EVALUACION

 

-         Registrar y valorar adaptación a la situación.

 

 

 

ALTA DE ENFERMERIA

 

            El informe de Valoración de Enfermería al Alta, tiene como finalidad el documentar de forma escrita las acciones realizadas (terapéuticas, educadoras, etc..) por enfermería en el proceso de enfermedad del paciente durante su estancia hospitalaria.

Es el vehículo que garantiza la continuidad y calidad de los cuidados de enfermería una vez finalizada su estancia en el hospital.

Sirve:

-         Como recordatorio al paciente y familia del plan de cuidados y por tanto de las recomendaciones realizadas por enfermería durante su estancia en el hospital.

-         Con ella se transmite la información a los profesionales de A. Primaria por parte de los profesionales de A. Especializada.

-         Puede ayudar a controlar el enfermo tuberculoso,  así como de las personas más expuestas.

-         Ayuda a reducir la demora diagnostica de los posibles contagios.

 Todos ellos puntos clave para el mejor control de la TBC.

 

·        SITUACION AL INGRESO:

Los patrones funcionales de salud que se encontraban alterados y los problemas más significativos que tuvo el paciente hasta el momento del alta. Solo ponemos etiquetas diagnosticas.

·        SITUACION AL ALTA:

Indicará como se encuentran los patrones que estaban alterados y evolución en los problemas que presentaba el paciente.

·        PLAN DE CUIDADOS:

-         Información sobre la medicación  que debe de tomar, cuándo , cuanto y efectos secundarios de la misma.

-         Información de las medidas higiénico-ambientales:

Al toser y estornudar utilizar pañuelo o la mano, con giro de la cabeza

No escupir en el suelo

Uso de mascarilla al salir de la habitación

Uso de mascarilla por parte de los familiares cuando estén en presencia del enfermo y él no la lleve

Ventilar la habitación durante 10 minutos al menos tres veces al día y procurar que sea soleada

Utilizar pañuelos de papel desechables (quemarlos o tirar al W.C.)

Evitar multitudes y el contacto con niños pequeños o personas inmunodeprimidas

-         Dieta adecuada y control de peso

-         Programa de tolerancia progresiva al ejercicio físico y respiratorio, adecuada a sus necesidades

-         Control de otras patologías descompensadas

-         No beber alcohol, dejar de fumar y no consumo de drogas

-         No utilizar lentillas ni exponerse al sol

-         Signos y síntomas ante los cuales debe de consultar con el personal de referencia

Hemoptisis de nueva instauración o franca

Fiebre

Intolerancia a la medicación (nauseas, vómitos, diarrea, epigastralgia)

Dolor torácico

Disnea

Ictericia

 

·        POBSERVACIONES AL PERSONAL DE ENFERMERIA

 

-         Identificación y captación de contactos (mantoux, baciloscopia, Rx, quimioprofilaxis)

-         Asegurar el seguimiento del plan de cuidados:

Refuerzo de toma de medicación y vigilancia de efectos secundarios