CUMPLIMIENTO.
Concepto y evolución histórica
El concepto “cumplimiento” se inició en los años sesenta con el
pretexto de averiguar si los pacientes hipertensos tomaban o no correctamente la
medicación que el médico les había prescrito, y a poder ser, relacionarlo con
su evolución clínica. El mismo concepto continuó en los años setenta y
ochenta con la inclusión de nuevos grupos de pacientes con otros tratamientos
específicos, como: antibióticos, antiasmáticos, etc., siguiendo estos en la
misma tónica que la anterior.
Hasta
llegar a los años noventa donde a raíz de la aparición del tratamiento
antirretroviral contra la infección causada por el virus VIH cambia totalmente
el concepto de cumplimiento y aparece el nuevo de “adherencia”, el cual toma
relevancia hasta límites
insospechados.
El término adherencia es una traducción literal de la palabra inglesa
“adherence” al castellano, concepto promovido por algunos grupos de apoyo y
asociaciones de enfermos de VIH de EE.UU, con motivo de buscar una terminología
mucho más respetuosa hacia el paciente, a diferencia de la anterior que se
consideraba extremadamente fiscalizadora o controladora. Con esto se busca por
primera vez la participación, consenso y compromiso del paciente frente a la
terapia antirretroviral. Por lo que a partir de este momento se consideró más
adecuado utilizar el término “adhesión” que el de “cumplimiento”.
El
objetivo del tratamiento antirretroviral es la supresión profunda y duradera de
la replicación viral. Los conocimientos sobre mecanismos de resistencia
sugieren que la persistencia de replicación en presencia de antirretrovirales
lleva invariablemente a la selección de cepas de virus resistentes. Por ello,
tanto las terapias insuficientemente activas como el inadecuado cumplimiento del
tratamiento crean las condiciones de presión selectiva sobre el VIH que
incrementan la posibilidad de aparición de mutantes resistentes. Por este papel
fundamental se ha calificado a la falta de adhesión como el “talón de
Aquiles” de la terapia frente al VIH.
Las tasas de cumplimiento en enfermedades crónicas oscilan del 0 al 90%,
situándose la media en un 50%. En diversos estudios se considera aceptable un
cumplimiento con más del 80% de la medicación prescrita. El tratamiento de la
infección por el VIH presenta muchos de los factores que dificulta la adhesión:
más de un fármaco, más de una toma al día, presencia de efectos adversos y
tratamientos prolongados. Ante estas características, alcanzar el objetivo de
un cumplimiento óptimo representa un auténtico desafío tanto para el paciente
como para el personal sanitario. En estudios realizados en España, el
porcentaje de pacientes que presentan una adhesión al tratamiento
antirretroviral de actividad superior al 80% de la dosis prescrita, varía entre
el 56 y el 83%.
Las implicaciones de una mala adhesión al tratamiento con fármacos
antirretrovirales son graves: la primera, el fracaso terapéutico, seguida por
la dificultad de encontrar terapias farmacológicas alternativas eficaces ante
la aparición de cepas multirresistentes. Pero también se debe considerar el
riesgo de que estas nuevas cepas se transmitan a otras personas, hipotecando de
entrada el futuro de su tratamiento.
Otro
aspecto que no debe desdeñarse es el económico. El coste de la medicación es
extremadamente elevado (puede oscilar entre 6.000 y 12.000 € por paciente y año)
y los recursos que se empleen en la financiación de programas de apoyo y
soporte orientados a aumentar la adhesión, se compensarán sobradamente con el
ahorro obtenido en el mejor uso del tratamiento farmacológico.
Para implantar con éxito un programa de estas características debemos
tener respuesta de tres preguntas básicas:
·
¿Qué
factores influyen en la adhesión al tratamiento?
·
¿Cómo
puede calcularse?
·
¿Cómo
podemos mejorarla?
Algunos
autores han relacionado más de 200. Si los agrupamos en función de su carácter
podemos considerar cuatro grandes grupos
1.
Los
propios del individuo:
situación familiar, entorno social, domicilio fijo, situación laboral, estado
emocional, actitud, creencias,......
2.
La
relación del individuo con la enfermedad:
aceptación de la misma, expectativas de vida, evolución de la enfermedad,
calidad de vida,....
3.
Las
características del régimen terapéutico:
número de tomas al día, número de unidades, efectos adversos, tolerancia,
complejidad, interferencia con los hábitos del paciente,....
4.
La
relación del paciente con el equipo asistencial:
soporte, ayuda, comprensión, facilitación, consejos, información,....
Cada uno de ellos en mayor o menor grado y
dependiendo de la situación individual puede afectar de una u otra forma. Pero
no cabe duda que el ipso determinante será la expectativa de vida que tiene el
paciente al tomar el tratamiento. Si éste detecta una mejoría clínica y un
aumento de su calidad de vida, la predisposición será mayor que aquellos que
no la detecten. En el caso del VIH, en la etapa de la monoterapia los pacientes
confiaban en la medicación y la tomaban, pero con el tiempo observaron que sus
compañeros, amigos y conocidos seguían falleciendo. Aparece una desconfianza
general y automáticamente se traduce en un abandono del tratamiento. Hasta que
llegan nuevos fármacos que recuperan la ilusión y aumentan las esperanzas de
vida. ¿Por qué? Porque los amigos, compañeros y conocidos ya no fallecen.
Continuando
con los factores si el paciente presenta una situación laboral inestable, o si
no tiene domicilio fijo, o es
adicto a drogas, o tiene una situación económica precaria, o vive sólo o
simplemente tiene mala calidad de vida, son aspectos que pueden influenciar
negativamente en la adhesión al tratamiento. En cambio aquellos pacientes que
tienen una situación laboral estable, o un entorno familiar que les da soporte,
o aquellos que tienen un estilo de vida ordenado, y una calidad de vida
adecuada, son factores que predisponen favorablemente a la adhesión.
También
influyen en gran medida los relacionados con el manejo del régimen terapéutico,
representados principalmente por la complejidad del mismo: número de
comprimidos que debe tomar el paciente, número de tomas, tolerancia a los fármacos,
uso de técnicas complejas (inyectables, inhaladores, etc,....)
Existen diversos métodos para valorar la adhesión al tratamiento de los
pacientes. Sin embargo, todos presentan inconvenientes y limitaciones, no siendo
ninguno de ellos exacto. Por ello es conveniente y necesario combinar varios, a
fin de obtener datos de la situación real con la mayor exactitud posible.
Pueden agruparse en métodos directos o indirectos:
-
Métodos directos: determinación del fármaco en plasma u otros líquidos
biológicos
-
Métodos indirectos: entrevista, cuestionario, recuento de la medicación
sobrante, renovación de recetas, visitas a la farmacia, frascos con registro
electrónico de apertura,........
Algunos de estos métodos, como la determinación
del fármaco en plasma son difíciles de incorporar en la práctica asistencial
diaria; otros, como los envases con apertura electrónica son extremadamente
caros, por lo que por sí mismos se descartan y sólo se aplican en momentos
puntuales en los que se precise una estrecha monitorización del tratamiento.
La
entrevista quizá sea el más popular y se aplica en muchos centros, pero tiene
el inconveniente de que el resultado es excesivamente dependiente de la
habilidad del entrevistador y de la confianza que tenga el paciente con este.
El
recuento de la medicación sobrante es un buen método de cálculo y aunque
represente un esfuerzo para el paciente, que debe devolver cada vez la medicación
que le sobra, y para el farmacéutico, que debe disponer de la estructura
necesaria para aplicar el método, es muy fácil y sencillo de aplicar. En
cualquier caso, es necesario tener siempre varios sistemas, ya que no todos los
pacientes colaboran en la devolución de los envases, por lo que es aconsejable
combinar un par de métodos, como podrían ser la entrevista y el recuento.
Cada centro asistencial debe adaptar su realidad según el número de
pacientes que atiende, recursos de personal y servicios de apoyo para establecer
planes de mejora. Dependerá de la disponibilidad y accesibilidad de los
miembros, pero en principio, el equipo asistencial será multidisciplinar y
mantendrá entre sus integrantes un constante intercambio de información.
Consta de tres núcleos básicos: el médico, que realiza la prescripción; el
farmacéutico, encargado del asesoramiento farmacológico y la dispensación de
los fármacos prescritos; y el enfermero/a, que proporciona soporte o apoyo a la
atención del paciente, con la aplicación de intervenciones enfermeras
variadas, capaces de mejorar la adhesión terapéutica del paciente. Cuando sea
posible se debe disponer también de psicólogos y psiquiatras.
La
coordinación entre atención primaria y especializada, o la de ambas con los
servicios sociales, asociaciones de pacientes y ONG debería ser un objetivo
deseable en la atención integral de los pacientes con enfermedades crónicas. A
pesar de que cada profesional sanitario tiene un papel específico en la mejora
de la adhesión, existen una serie de principios comunes en los que todos los
profesionales implicados deben de coincidir.
Es importante que el régimen terapéutico se incorpore a la vida diaria
de la persona como un hábito cotidiano. Para ello las actuaciones que se
realicen para mejorar la adhesión deben considerar dos momentos:
La
persona que inicia el régimen terapéutico debe estar preparada y totalmente
convencida.
La
selección del tratamiento farmacológico será uno de los factores claves que
pueda influenciar la adhesión al mismo. Además de la información que se le
ofrezca al paciente, el médico prescriptor (en base a su experiencia) conoce
aquellos tratamientos que se toleran mejor, que son más cómodos para el
paciente y que “a priori” tienen más posibilidades de cumplirse
correctamente. Sin olvidar que el paciente como parte interesada en el asunto
debería en lo posible manifestar sus preferencias.
Al
inicio es conveniente ofrecer a los pacientes material escrito como elemento de
apoyo a la información oral. Donde el paciente pueda encontrar respuestas a las
posibles preguntas o situaciones que se le puedan presentar. También existen
aplicaciones informáticas que de forma individualizada permiten editar una hoja
informativa para cada paciente, en la que se planifica de forma gráfica la
administración diaria del tratamiento: con el nombre del fármaco a través de
la imagen del envase comercial, la dosis (representado por la imagen de una
pastilla o de un inhalador) y la pauta (indicada a través de un calendario). Así
como información complementaria sobre cada uno de los fármacos (como actúan,
consideraciones de la toma y efectos adversos más notables).También son útiles
cierto material de apoyo como: recordatorios (alarmas) y pastilleros adecuados
individualizados.
Para
el paciente es importante que su equipo asistencial esté disponible la mayor
cantidad de tiempo posible y se tenga facilidad de acceso. No olvidemos que los
pacientes tienen acceso al mundo de la información manifiesta a través de
Internet. Lo que les permite conocer en todo momento la situación de los
avances de su enfermedad a nivel mundial, no sólo del tratamiento sino incluso
del estado de la investigación científica.
Para
el mantenimiento del régimen terapéutico es importante que se evalúe la
adhesión del paciente en las sucesivas visitas, identificando los motivos que
han causado el abandono para que cada profesional actúe en el nivel adecuado.
Cuando la adhesión es adecuada, el paciente debe sentirse reforzado, destacando
las mejoras obtenidas.
A largo plazo, pueden aparecer problemas más específicos como pueden
ser el cansancio del tratamiento, la relativización del riesgo de una
incorrecta adhesión o la aparición de efectos secundarios que hipotequen la
adhesión. Todos ellos deberán abordarse abiertamente, proporcionando al
paciente un espacio donde pueda expresar sus dudas y miedos, y respetando, si se
plantea la situación, su decisión de abandonar el tratamiento.
A parte de estos principios
y como se ha dicho ya anteriormente los distintos profesionales sanitarios
tienen un papel muy específico en sus intervenciones, y deben sistematizarlas
aprovechando los momentos claves de su actuación: prescripción, dispensación,
cuidados y soporte.
ENFERMERÍA
Y LA ADHESIÓN AL TRATAMIENTO
Si repasamos la taxonomía NANDA encontramos algunas etiquetas diagnósticas
que hacen referencia al rol propio enfermero en la adhesión al tratamiento:
Manejo inefectivo del régimen terapéutico e Incumplimiento del tratamiento.
Si repasamos igualmente las intervenciones enfermeras sugeridas en la NIC
(CIE española) para la resolución de los anteriores problemas encontramos
actuaciones centradas básicamente en la enseñanza y el asesoramiento.
¿Y cómo solemos abordar estas intervenciones? A veces, desde una posición
excesivamente tecnicista, creemos que la simple indicación terapeútica nos
garantiza su ejecución, cuando, en realidad esta se halla relacionada con múltiples
factores que la condicionan. Desde las formas de transmisión de la información-
donde intervienen habilidades y destrezas de los profesionales- pasando por
factores relacionados con características del propio paciente y/o su entorno
familiar, hasta factores relacionados con la enfermedad.
La relación terapéutica entre el profesional de la salud y el paciente
es la gran herramienta para influir sobre los conocimientos, las actitudes, las
creencias, las emociones y los comportamientos de los pacientes. Las habilidades
del profesional de la salud para relacionarse con los pacientes pueden
determinar el grado de adhesión terapéutica de los mismos.
HABILIDADES
PARA EL DIAGNÓSTICO DE CONDUCTAS RELACIONADAS CON LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA
Una de las principales funciones de los profesionales de la salud que
atienden a personas con procesos crónicos (diabetes, insuficiencia cardíaca,
EPOC,....) es promover comportamientos que permitan el control de su enfermedad.
Con este objetivo resulta habitual que aconsejen a sus pacientes conductas tales
como hacer ejercicio físico, pasear, seguir una determinada dieta, dejar de
fumar, etc.,......Realmente el número de conductas implicadas puede ser muy
amplio.
Los profesionales sentimos, con cierta frecuencia, emociones como rabia o
impotencia cuando comprueban que sus bien intencionados y fundamentados consejos
no provocan, en muchos casos, los cambios deseados en las conductas de los
pacientes. No se consiguen los cambios o, si se consiguen, es difícil que se
mantengan en el tiempo. “Es desesperante”, solemos decir.
No obstante si nosotros mismos intentamos llevar a la práctica durante
un cierto tiempo algunos de estos “consejos”, comprobamos en carne propia
las dificultades que suele haber para realizar de forma correcta y eficaz lo que
se aconseja.
Por todo ello investigar las dificultades y problemas que los pacientes
tienen tanto antes como durante y después de la realización de cada conducta
concreta es una buena estrategia para aumentar la eficacia de las futuras
intervenciones preventivas del profesional y también para evitar la aparición
de esas alteraciones emocionales como la rabia y la impotencia que tanto
“queman” a los profesionales.
Cabe señalar que a nadie se le ocurriría recetar ningún fármaco sin
hacer antes un buen diagnóstico clínico (preguntando, midiendo, palpando,
observando, analizando...). Por el contrario, con frecuencia se “recetan”
indicaciones comportamentales (“haga esto”, “no haga lo otro”, tómese
esto”, “póngase lo otro”) sin hacer antes un buen diagnóstico de los
factores que inciden en ese comportamiento específico y en esa persona en
concreto (preguntando, escuchando, observando, analizando los motivos,.....)
Diversas teorías y modelos sugieren aspectos sobre los que resulta
prioritario realizar la investigación diagnóstica comentada, por ser los
responsables, en mayor o menor medida, de que una conducta determinada se lleve
o no a cabo y/o se mantenga o no en
el tiempo. Tomando como esquema básico el Modelo PRECEDE (P=Predisposing, R=Reinforcing,
E=Enabling, C=Causes, E=Education, D=Diagnosis, E=Evaluation) de L.W. Green, con
modificaciones de A. Bandura y J.L. Bimbela, los factores que aparecen como
fundamentales a la hora de realizar un diagnóstico conductual, podrían
sintetizarse en:
1.Factores
predisponentes,
que son aquellos que influyen en la motivación del paciente o del grupo de
pacientes para realizar la conducta que se pretende analizar o promover. Se
concretan en:
a)
La información, identificando tanto lo que sabe el paciente como lo que
no sabe, y los errores de información que tiene, en relación con la conducta
que se está analizando
b)
Las actitudes, incluyendo además de su posicionamiento respecto a la
conducta concreta analizada, aspectos como si “ se siente o no en riesgo”,
respecto a alguna consecuencia negativa derivada de la conducta, si “se siente
capaz o no de realizar dicha conducta” o si “valora la conducta preventiva
como verdaderamente eficaz”
c)
Los valores y creencias, respecto a la conducta que se está analizando
Es
importante investigar tanto los factores predisponentes de los pacientes que no
realizan la conducta analizada- a fin de poder modificarlos- como los factores
predisponentes de los pacientes que ya la realizan, a fin de poder reforzarlos y
obtener argumentos pro-conducta que pueden utilizarse para modificar los
argumentos en contra.
2.Factores
facilitadores: son
los que influyen en el grado de facilidad o dificultad que tienen el
paciente (o grupo de pacientes) tienen para realizar la conducta, una vez
motivado para hacerla. Se concretan en:
a)
Las habilidades y destrezas del paciente para realizar la conducta
concreta que se trate (seguir una prescripción facultativa, usar el inhalador,
seguir una dieta, abandonar el tabaco,.....) o para incidir en el entorno a fin
de modificar o prevenir acciones del mismo que sean contrarias a dicha conducta.
b)
La existencia y accesibilidad de recursos humanos (familia, amigos,
profesionales de la salud y educadores en sus respectivos centros, programas de
educación para la salud,......) y recursos materiales (guías para realizar
ejercicio físico, existencia de oxígeno domiciliario,.....)que faciliten la
realización de la conducta.
En
el caso de los recursos humanos se analizaran también aspectos tales como sus
actitudes, valores, normas culturales y creencias respecto a la conducta
analizada. Cuando se habla de accesibilidad a los recursos materiales se refiere
tanto a la económica (precio de ciertos alimentos dietéticos) como a la física
(distancia a la que está el Centro de Salud), horaria o incluso psicosocial (a
algunos jóvenes diabéticos les cuesta utilizar jeringuillas porque el grupo de
amigos les somete a un interrogatorio de primer grado sobre el asunto)
3.Factores
Reforzantes,
son los que aparecen después de que el paciente haya realizado la conducta,
“premiándola o castigándola”. Son, en definitiva, las consecuencias que
para el paciente va a tener la realización de la conducta analizada. Se
concretan en:
a)
Respuesta de los agentes-clave del entorno del paciente (pareja, familia,
grupo de iguales, profesionales de la salud,....). Dado que cada paciente o
grupo de pacientes tiene sus agentes-clave específicos, habrá que identificar
en cada caso quien juega ese papel y qué es lo que hace o dice para reforzar o
castigar la conducta
b)
Respuesta del propio paciente (autorrefuerzo): ¿Qué se dice el propio
paciente cuándo ya lleva a cabo la conducta más saludable?
c)
Beneficios y perjuicios físicos y emocionales: placer, comodidad,
tranquilidad, bienestar, dolor, malestar, ansiedad,......
d)
Consecuencias económicas: beneficios, costes.
El modelo PRECEDE es un instrumento de diagnóstico conductual y por
tanto, el primer paso para su aplicación es identificar la conducta que se
quiere analizar. Cuanto más se concrete la conducta, más eficaz será el diagnóstico
realizado. Se trata de que el profesional responda a la siguiente pregunta: ¿Qué
quiero conseguir que el paciente haga?. La respuesta suele iniciarse con un
verbo en infinitivo que permite identificar rápidamente la conducta que el
profesional va a analizar.
El segundo paso es identificar el paciente- o grupo de pacientes-, se
aplica el modelo, mediante el uso de una serie de verbos fundamentales muy
frecuentes en la relación profesional-paciente: preguntar, escuchar, observar
(al paciente y su entorno). Para agilizar el diagnóstico final y facilitar la
intervención posterior es recomendable situar las respuestas en dos listas
paralelas, diferenciando, desde el primer momento, los factores que ya están a
favor (+) de los que en ese momento están en contra (-), pues lógicamente la
intervención posterior va a ser distinta sobre lo (+), que se concretará en
REFORZAR, POTENCIAR, APUNTALAR Y REDONDEAR, que sobre lo (-), que se centrará
en MEJORAR, MODIFICAR, CAMBIAR, CUESTIONAR Y OFRECER ALTERNATIVAS.
Lista (+): todo aquello que vaya a favor de la realización de la
conducta que se está analizando
Lista (-): todo aquello que vaya en contra de la realización de la
conducta que se está analizando.
Obsérvese
que los factores predisponentes van todos entre comillas, pues son factores
subjetivos; es todo aquello que el paciente sabe, piensa, opina, cree, valora.
Para el éxito del diagnóstico conductual es básico que el profesional recoja
textualmente lo expresado por los propios pacientes, sin interpretaciones, ni
traducciones, sin traiciones.
Los
factores facilitadores aparecen sin comillas, pues son factores objetivos: el
paciente tiene o no las habilidades y destrezas necesarias; en el entorno
existen o no existen los recursos (humanos y materiales) necesarios, y los que
existen son o no accesibles
Entre
los factores reforzantes se encuentran tanto factores subjetivos (lo que los
propios pacientes se dicen después de hacer la conducta) como factores
objetivos (el resto de los reforzantes: respuesta del entorno, consecuencias físicas
y emocionales, consecuencias económicas)
Una vez confeccionadas las dos listas (“a favor” y “en contra”)
para cada uno de los tres tipos de factores y teniendo en cuenta “mi
realidad” (conocimientos y habilidades que poseo, rol profesional que desempeño,
condiciones del trabajo, características del equipo,....) la siguiente pregunta
para el profesional es : ¿sobre cuáles de estos factores identificados puedo
yo intervenir? Se trata de revisar uno por uno todos los factores encontrados en
cada una de las 3 categorías (predisponentes, facilitadores, reforzantes) y
seleccionar aquellos sobre los que el profesional pueda incidir en alguna
medida.
Para incidir en los Factores Predisponentes detectados (lo que el
paciente sabe, opina, piensa, cree, valora):
a)
Estrategias de comunicación directa con los pacientes y/o grupos de
pacientes
Para incidir en los factores facilitadores detectados (las habilidades y destrezas del paciente, y los recursos humanos y materiales del entorno):
a)
Estrategias de entrenamiento en habilidades y destrezas
b)
Estrategias organizacionales dirigidas a:
-
Aumentar la accesibilidad de los recursos humanos (profesionales,
centros, programas, etc.) y de los recursos materiales (folletos informativos,
etc)
-
Mejorar la formación de los educadores implicados en el tema (EPOC),
tanto en aspectos concretos de la enfermedad como en las necesarias habilidades
de comunicación y de motivación.
Para incidir en los factores reforzantes detectados
(las consecuencias que tiene para el propio paciente el hecho de realizar la
conducta):
a)
Estrategias de comunicación indirecta:
-
Intervención sobre los agentes clave detectados
-
Convertirse el profesional en agente- clave “premiando” mediante el
reconocimiento los logros de los pacientes
b)
Intervención en el resto de
reforzantes:
-
Facilitar y promover que el paciente aprenda a reforzarse
-
Identificar y utilizar como reforzantes los beneficios físicos y
emocionales (placer, comodidad, tranquilidad,...) que las conductas más
saludables pueden representar (enfatizando las mejoras en la imagen física que
supone realizar ejercicio de forma regular)
-
Identificar y usar como reforzantes los beneficios económicos que las prácticas
más saludables pueden conllevar (ir andando al trabajo puede suponer un ahorro
en gasolina, disminuir el consumo de tabaco supone un ahorro importante,....)
En
el caso de los factores reforzantes es muy importante tener en cuenta la
variable “tiempo” y el concepto de inmediatez de las consecuencias. En este
sentido es clave que el profesional de la salud sea capaz de identificar y
utilizar las consecuencias positivas y agradables que sean lo más inmediatas
posible a la realización de la conducta. Del mismo modo será importante que
detecte consecuencias negativas y desagradables a evitar, que sean también lo más
cercanas en el tiempo a la conducta que se está intentando promover. Como dice
Bayés: “Si las consecuencias de una conducta son placenteras de forma
inmediata (aunque a largo plazo puedan ser negativas e incluso gravísimas) es más
probable que la conducta se mantenga. Por el contrario, si las consecuencias son
negativas de forma inmediata (aunque a largo plazo puedan ser positivas) es más
probable que la conducta no se mantenga”. En este sentido será importante
tener presentes no sólo las consecuencias biofísicas (que con frecuencia
aparecen a medio o largo plazo) sino también las emocionales y las sociales
(que con frecuencia suelen presentarse de forma más inmediata: satisfacción
por haber perdido peso, felicitaciones de la familia y amigos por haber dejado
el tabaco,....)
Se
considera refuerzo cualquier evento interno o externo que sigue a una conducta y
que aumenta la posibilidad de que esa conducta se repita en el tiempo. Es
necesario que el paciente perciba la relación causa- efecto entre conducta y
refuerzo. Puede concretarse tanto “en conseguir algo positivo” como “en
evitar algo negativo”, pero en el primer caso el refuerzo es más motivador.
El propio paciente define lo que para él es positivo o negativo. Para modificar
cualquier conducta hay que detectar los refuerzos que la están manteniendo y
diseñar intervenciones que permitan al paciente aprender otros tipos de
conductas que le proporcionen el mismo refuerzo o similar. Existen diversos
tipos de reforzadores:
a)
Materiales: regalos, comida, etc
b)
De actividad: viajar, leer, divertirse,
Estos
dos primeros tipos pueden ser útiles para personas poco motivadas, con baja
autoestima, que no creen en el reconocimiento externo (el que les llega de
fuera) y en aquellos casos en los que la conducta a conseguir requiere mucho
esfuerzo y/o el abandono de refuerzos potentes (placeres: tabaco, alcohol)
c)
Generalizados: el dinero. A través de él puede accederse a casi todo.
La
alternativa de dar dinero a o regalar obsequios a alguien por llevar a cabo
conductas saludables es poco realista. En cambio, si puede sugerirse al paciente
que se recompense a sí mismo- después de alcanzar sus logros- con regalos,
actividades gratificantes, etc.
d)
Sociales: atención, reconocimiento, muestras de afecto.
Estos
son los reforzadores más potentes, probablemente por su efecto sobre la
autoestima de las personas. De ahí la necesidad del autorrefuerzo en la propia
regulación de la conducta, dado que no siempre se cuenta, para reforzar, con
alguien en el momento adecuado.
Los refuerzos materiales y de actividad son especialmente útiles
en el momento de instaurar una nueva conducta. Inmediatamente después
deben acompañarse del refuerzo social y más tarde del autorrefuerzo, que va a
permitir mantener en el tiempo la nueva conducta. Es recomendable ir cambiando
el tipo de refuerzo para evitar que el paciente se sacie (se canse) y que, por
lo tanto, aquel pierda eficacia. Para instaurar conductas se requiere un
refuerzo continuo; para mantenerlas un refuerzo intermitente. Es importante que
el refuerzo sea inmediato, aunque no muy intenso. En este sentido el refuerzo
verbal-interno (lo que yo me digo) o externo (lo que otros me dicen) tiene la
ventaja de ser más accesible y uno de los más efectivos. Es fundamental que la
conducta-meta sea accesible al paciente y que éste sea y se sienta capaz de
conseguirla. Si se trata de una conducta compleja para las habilidades y/o la
motivación del paciente, habrá que descomponerla en conductas más accesibles
e ir elevando el listón con aproximaciones sucesivas que lo acerquen a la
conducta-meta, reforzando los logros que se vayan consiguiendo. Es recomendable
que el refuerzo se aplique de forma agradable , no de forma seca y cortante.
A veces contenidos muy adecuados (la letra) no consiguen comunicar lo que
pretendían porque el lenguaje no verbal (la música) que los acompaña los
matiza o incluso los contradice. Más del 50% de comunicación que establecemos
los seres humanos es comunicación no verbal: la mirada, la expresión de la
cara, los movimientos de la cabeza, la postura del cuerpo, los gestos con las
manos, la proximidad física, el contacto físico, el volumen de la voz, el tono
de voz, la velocidad del mensaje y la duración del mensaje son aspectos de la
comunicación no verbal que debemos desarrollar pues:
1.
Cuando lo verbal (la letra) y lo no verbal (la música) dicen lo mismo
–van en la misma dirección- el mensaje llega claro y nítido al paciente
2.
Cuando lo verbal y lo no verbal no dicen lo mismo, la comunicación
“chirría” y lo que más impacta al paciente es el aspecto no verbal (el
“cómo” se lo dijo el profesional de la salud)
Es
fundamental tener presente los puntos anteriores para poder poner en práctica
los siete verbos clave de la comunicación:
CONCRETAR OBJETIVOS, ACOGER, PREGUNTAR, ESCUCHAR
ACTIVAMENTE, EMPATIZAR ACTIVAMENTE, RESUMIR, RETROALIMENTAR
EMPATIZAR:
Las traducciones más frecuentes y aceptadas de este verbo son: “ponerse en el
lugar del paciente”, “entender sus sentimientos, sus razones, sus miedos,
sus temores”. Esto parece relativamente sencillo. Un profesional de la salud
puede comprender, probablemente que a un paciente al que se le comunica que
padece una EPOC o una Diabetes sufra alguna alteración emocional como rabia o
impotencia. Sin embargo, empatizar no significa estar de acuerdo con la conducta
u opinión del paciente. Una empatía global – del tipo “Juan, te
comprendo”- suele sonar vacía y, a veces, hasta provoca respuestas agresivas
por parte del otro – “cómo me va a comprender. Él que tiene que dejar de
fumar soy yo”-. Una empatía concreta a partir de las preocupaciones, temores,
miedos y opiniones expresadas por
el paciente es mucho más útil y eficaz – “comprendo que estés preocupado
por la posibilidad de que aparezcan las complicaciones que comentamos”,
“entiendo que te resulta complicado no fumar cuando estas en el trabajo”.
Para empatizar no es necesario llegar al extremo de utilizar frases del
tipo “yo también fumo”. Varios son los riesgos de frases como la anterior:
sonar falso (no siempre será cierto que al profesional también le guste
realizar esa conducta), reforzar alguna conducta que se quiere modificar
–“si el enfermero también lo hace no será tan malo”- y perder el papel
profesional –a ver si al final el profesional de la salud le va a contar su
vida al paciente.
Una cosa es la empatía (“entender que Juan sienta ese miedo, ese
temor”) y otra cosa, muy distinta, es la simpatía (“sentir lo mismo que
Juan”). Afortunadamente no es necesario sentir lo mismo que el paciente para
poder ponerse en su lugar. Por no hablar del tremendo desgaste físico y
emocional que la simpatía supondría para el profesional de la salud.
RETROALIMENTAR:
supongamos que el profesional de la salud emite el siguiente mensaje-
“.......cada 6 horas”. Supongamos que después de emitido le pregunta al
paciente “¿cada cuanto......”?. Y supongamos que el paciente contesta
“......después de cada comida”.
Ante
esta situación la pregunta es ¿Ha habido retroalimentación, se ha producido
el feed-back que permite evaluar el proceso de la comunicación? ¡Claro que sí!.
En el momento en que al profesional le ha llegado la respuesta “.....después
de cada comida”. Está señalando que algo va mal en esa comunicación y que,
por lo tanto, algo habrá que modificar (contenido, tono, canal, momento,...)
para mejorarla.
Cuando el paciente entiende algo distinto de lo que el profesional le ha
dicho, es importante evitar el riesgo de pensar que el problema lo tiene el
paciente por no entender. No debemos olvidar que en la comunicación:
a)
lo verdadero es lo que entiende el receptor, no lo que envía el emisor,
de ahí la importancia de la retroalimentación
b)
el responsable de la comunicación es el emisor y, por tanto , es el que
debe plantearse cambios.
Para terminar comentaré dos características de la
comunicación a tener en cuenta cuando se planifica una intervención de
modificación de conducta:
1.
La reciprocidad: ocurre a veces que el paciente se siente agredido por el
profesional. Cuando esto ocurre el paciente huye (si puede) o se vuelve y ataca.
Si un profesional entra en la escena donde se produce la comunicación
“atacando”- echando la bronca- es fácil que el paciente también lo haga.
La buena noticia es que la reciprocidad también funciona cuando la intervención
es positiva; cuando el profesional pregunta, escucha, enpatiza,........está
facilitando que el paciente a su vez le pregunte (dudas, necesidades) y le
escuche (cuando el profesional le proponga o le sugiera). Casi siempre quien
siembra empatía, recoge empatía y quien siembra agresividad, recoge
agresividad.
2.
La aplicación a la vida cotidiana: cuando un paciente ha percibido interés
del profesional en “conocer para ayudar”, cuando se ha sentido escuchado y
entendido, está en buena disposición para incorporar en su propio bagaje
algunas herramientas que le serán de gran utilidad en su vida cotidiana: la
pregunta, la escucha y la empatía. El paciente que ha disfrutado de la aplicación
de dichas herramientas como receptor, no dudará en utilizarlas en su entorno
como emisor de la comunicación.
Factores
que dificultan la comunicación con el paciente:
1.
Utilizar un lugar inadecuado: un pasillo, una habitación con constantes
entradas y salidas de gente, una sala de espera llena de público, un despacho
donde el teléfono suene constantemente,....
2.
Elegir un momento inadecuado: sea por alteración emocional del paciente
o del profesional, o sea por no disponer de tiempo para comunicarse
3.
Utilizar ciertos verbos:
-
Acusar.....”eso tenías que haberlo pensado antes”
-
Amenazar......”con esa actitud no vas a mejorar nada”
-
Exigir.....”a partir de ahora lo que me vas a hacer es....”
4.
Utilizar frases del tipo “deberías.....” o “tienes que.....”
5.
Utilizar el sarcasmo, la ironía: “Con tanto ejercicio te vas a
herniar”
6.
Poner etiquetas: “no seas hipocondríaco”
7.
Generalizar (todo, nada, siempre, nunca, jamás, imposible)...”siempre
me dices lo mismo”
8.
Ignorar los mensajes verbales y no verbales del paciente: si este mira
hacia la puerta o hacia el reloj, ¿qué le está diciendo al profesional?
9.
Juzgar: “eso que hace es incomprensible”, “es una irresponsabilidad
seguir fumando”
10.
Menospreciar los argumentos, miedos y temores del paciente: ¡Qué tontería,
eso no es lo más importante! Lo que debería preocuparle es.....
11.
Dar la información enfatizando los aspectos negativos: “la cosa va
fatal”
12.
Utilizar un lenguaje poco adaptado al paciente: la PCO2 está muy mal y
el riesgo de hipercapnia es elevado
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN GRUPAL PARA LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA
De entre las distintas posibilidades de intervención educativa grupal,
tres son las que presentaré de forma rápida, atendiendo tanto a su probada
eficacia como a la relativa facilidad práctica de ponerlas en marcha “mañana
mismo”: el grupo de iguales (peer group), el taller de entrenamiento y los métodos
formativos EDIPO.
Grupos de
iguales:
La aparición y expansión del VIH/sida ha puesto de manifiesto en España,
como ya sucedió en otros países, la importancia de los grupos de iguales ,
tanto para promover cambios de comportamiento y de estilos de vida en grupos de
población concretos, como para, en una segunda fase de intervención, mantener
dichos cambios a lo largo del tiempo.
Las mayores ventajas y utilidades que tiene para el profesional trabajar
con grupos de iguales se concretan en dos aspectos:
a)
La obtención de información: los peer group permiten ,mayor
accesibilidad (física, emocional y social) para obtener dicha información; y
desde luego mayor calidad y cantidad de la misma (“Cuanto más igual es a ti
el que te pregunta, más fiable es la respuesta” –Bayés).
b)
La intervención posterior a la obtención de información: los grupos de
iguales permiten mayor accesibilidad (física, emocional y social) para
intervenir, mayor adecuación de los contenidos informativos y formativos y de
las formas de transmitirlos, y una mayor credibilidad de la propia intervención
y de los profesionales
Para que el profesional de la salud pueda
beneficiarse de las ventajas citadas , se sugiere lo siguiente para promover
dichos grupos:
a)
Identificar a los lideres de opinión con mayor credibilidad dentro del
grupo y capacitarlos en aspectos de información y actitudes y de metodología
formativa, para que puedan convertirse en vehículos eficaces de transmisión de
conocimientos, actitudes, valores, creencias y habilidades.
b)
Promover la capacitación como agentes de salud de aquellos pacientes,
que aunque no son lideres, estén motivados y/o lleven a cabo algunos de los
comportamientos requeridos para un
tratamiento eficaz, para que puedan intervenir sobre sus iguales
c)
Incorporar desde el inicio del programa a miembros de la propia población
diana, lo que permitirá asegurar la pertinencia de los contenidos (argot,
frases- clave, argumentos,...) y las formas (comics, videos, relatos,....), lo
que aumentará la credibilidad de la propia intervención o programa
d)
Promover que los miembros de la población diana elaboren sus propios
materiales de apoyo como forma de aprehender los conceptos clave y aumentar su
compromiso y motivación par el cambio.
El concepto de taller nace en nuestro país en el ámbito de la formación
ocupacional, asociado a la puesta en marcha de intervenciones que intentan
capacitar, a través de la práctica, a las personas para el desarrollo de
habilidades y destrezas, bajo el eslogan de “aprender haciendo”. El formato
básico de un taller comprende:
a)
Breve introducción a cargo del educador sobre los objetivos –“qué
se va a hacer”- y la metodología –cómo se va a hacer-
b)
Propuesta de aplicación práctica y entrenamiento –en pequeños
grupos- de las técnicas, instrumentos y habilidades que corresponden al
objetivo del taller. Esta fase puede desarrollarse con juegos de roles, estudios
de casos, solución de problemas, debates dirigidos, etc....
c)
Puesta en común y debate –en gran grupo- acerca de los productos
grupales elaborados (la escena realizada, el caso analizado, el problema
resuelto, las soluciones aportadas,.....)
Es importante para la motivación del grupo y para
concretar al máximo lo aprendido, que el educador empiece identificando y
reforzando lo positivo, y a continuación busque, con el resto del grupo, los
criterios para cambiar lo negativo. La experiencia indica que es conveniente
acabar la puesta en común con el producto grupal de mayor calidad de entre
todos los elaborados por los distintos grupos, a fin de que la sesión acabe con
un nivel alto y con una mayor sensación de aprendizaje.
d)
Síntesis final integrativa, en la que se subrayan las aportaciones
realizadas, las ideas más importantes y los aprendizajes conseguidos.
Si son los propios asistentes al taller los que
realizan la síntesis, el educador podrá: obtener información sobre los
conocimientos y habilidades adquiridos; identificar los términos en que los
conceptos clave son expresados; motivar y comprometer a los miembros del grupo,
dándoles participación y protagonismo; aumentar la autoeficacia percibida de
los miembros del grupo –“su sentirse capaz de.....”
Desde tiempos remotos se conocen y aplican gran cantidad de métodos para
fomentar el aprendizaje en grupo. Según épocas, modelos o autores han ido
recibiendo unos nombres u otros. Al revisar con detalle esos métodos, se
vislumbra la posibilidad de poder agruparlos en 4 grandes tipos, atendiendo al
papel que desempeñan los dos
actores principales de la intervención educativa: el educador y el alumno.
a)
Método Expositivo: El educador expone y los alumnos escuchan
b)
Método Demostrativo: en una primera fase el educador demuestra –dice +
hace- y los alumnos escuchan. En la segunda fase los alumnos hacen –copian- y
el educador retroalimenta y sintetiza
c)
Método Interrogativo: el educador interroga –preguntas abiertas-,
anota y registra todas las respuestas del grupo –lo no escrito, no existe- y
realiza una síntesis final integrativa. El alumno piensa, reflexiona, duda,
busca, elabora, crea respuestas y al final las argumenta y las discute
d)
Método Por descubrimiento: el educador facilita una serie de recursos y
medios (alimentos variados, calendarios, artículos con información sobre los
diversos tipos de alimentos) y propone la resolución de un problema o el
afrontamiento de una situación (planificar una dieta semanal). También
retroalimenta el desarrollo de la actividad, conduciendo el descubrimiento,
asesorando a los alumnos y estimulando la participación de todos los alumnos
del grupo. Y por último realiza una síntesis integrativa al final de la sesión
y a ser posible con toso el grupo. Los alumnos piensan, reflexionan, dudan,
comparten, crean, trabajan en la búsqueda de soluciones o alternativas al
problema planteado
ESTRATEGIAS
DE INTERVENCIÓN INDIVIDUAL PARA LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA
Decálogo de intervención para el cambio
Es un
instrumento de intervención individual que traslada a los pacientes el poder y
la responsabilidad de tomar activamente las decisiones acerca de los
comportamientos que influyen sobre su salud.
En realidad, siempre es el paciente quien decide finalmente realizar o no
determinados comportamientos (tomarse o no las pastillas, hacer o no dieta,
hacer o no ejercicio,....), pero esa decisión suele tomarse fuera de la
consulta y de forma poco consciente. –
“me ha dicho el médico que haga ejercicio”/ “voy a hacer ejercicio”-.
Para facilitar ese salto, el decálogo trata de motivar a las personas
para que tomen las decisiones en la consulta y con el asesoramiento
profesional necesario.
Desde esta perspectiva la función principal del profesional sería
facilitar y asesorar (no dirigir) la toma de decisiones del paciente; y la función
del paciente tomar esas decisiones convirtiéndose en el protagonista principal
del tratamiento. Esto tiene al menos las siguientes ventajas:
a)
Favorece una actitud más activa y responsable sobre la propia salud por
parte de los pacientes.
b)
Los tratamientos que afectan a hábitos como la dieta y el ejercicio serán
más realistas, más adaptados a las posibilidades de cada paciente y por tanto
más realizables
c)
Si el paciente decide no seguir el tratamiento o, a pesar de haber
decidido seguirlo, en realidad no lo lleva a cabo, los profesionales se suelen
sentir menos desautorizados y/ o frustrados. –“no me hace caso”/ “ha
decidido no hacerlo”-
d)
Si el paciente percibe que el profesional está dispuesto a admitir o
aceptar sus decisiones y actuaciones, se sentirá menos impulsado a tener que
mentir para evitar el enfado y los “sermones” de los profesionales.
Aplicación del Decálogo para el cambio
Consta de 10 pasos. Los primeros 4 constituyen pistas preparatorias de la
intervención. A partir del punto 5, el decálogo propone que elementos de la
comunicación utilizar en la entrevista con el paciente, para tratar de promover
la toma de decisiones
Punto 1. Elegir un momento adecuado (mínimo 15 minutos)
Es
aconsejable elegir un momento en el que tanto el paciente como el profesional no
estén afectados por alteraciones emocionales. Si el profesional está enfadado
porque el paciente ha vuelto a fumar, es muy probable que las palabras se
conviertan en reproches y el tono suene amenazador, lo que provocará en el
paciente actitudes defensivas o de rechazo. Si es el paciente el que está
afectado por alguna alteración emocional, es preferible retrasar la intervención,
pues dicha alteración emocional distorsiona la recepción de los mensajes y la
capacidad cognitiva para tomar decisiones.
Punto 2. Ir de uno en uno
Es
crucial plantear los problemas y la necesidad de cambiar los hábitos de uno en
uno; el riesgo de pedir varios cambios a la vez es el de producir en el paciente
sensaciones de agobio y desbordamiento que le pueden llevar a decidir no hacer
nada – “romper la baraja”- “pasar del tema”-. Lo habitual es que
existan varios comportamientos que es necesario cambiar: priorizaremos aquellos
cambios que menos esfuerzo van a suponer para la persona, pero a veces hay que
seguir el criterio del cambio más urgente porque así lo requiere el estado de
salud.
Punto 3: Preparar de antemano la intervención
Improvisar
la intervención no suele dar buen resultado. La inercia de la costumbre suele
llevar a los profesionales a expresar al paciente lo que debería hacer, en vez
de ayudarle a que tome por sí mismo una decisión al respecto.
Punto 4. Crear un ambiente distendido
Es
conveniente iniciar la intervención con una conversación distendida sobre
temas relacionados con la vida familiar o profesional del paciente. Evitaremos
comenzar planteándole la necesidad de cambiar determinados comportamientos:
vamos a realizar una crítica de su conducta, aunque sea constructiva y no
acosadora. Crear un ambiente cálido y acogedor (letra y música) va a aumentar
la receptividad de la persona, hará que nos escuche.
Pedro
es un varón de 55 años, camionero, diagnosticado de una EPOC desde hace un año
, con sobrepeso, que padece continuas agudizaciones con ingreso hospitalario
debido a sus hábitos alimenticios
Punto 5. Describir la conducta del paciente
“Pedro, cuando comes alimentos con mucha sal,.......
En este punto se trata de concretar la conducta que está teniendo
consecuencias negativas sobre su salud, utilizando la infrormación obtenida en
las entrevistas anteriores.
Es
necesario señalar que la frase termina con una coma (es una frase no cerrada);
si terminara en un punto (Comes alimentos con mucha sal) resultaría más
agresiva porque suena a reproche. Iniciar la frase con un “cuando.....”
evitar tener que cerrarla y a la vez evita tener que entrar en detalles (y por
lo tanto en discusiones) acerca de esa conducta. Es también muy importante no
juzgar la conducta utilizándo términos valorativos – “Cuando comes
mal”-, es mejor utilizar términos que sean descriptivos.
Punto 6. Señalar las consecuencias que tiene la conducta (el problema)
“.....sueles retener líquidos, no puedes respirar bien, te sientes
fatigado y a veces lo pasas mal porque tienes que ir al hospital.....”
Se trata de indicar a la persona qué consecuencias problemáticas está
teniendo esa conducta. No se trata de explicarle qué problemas tiene (se supone
que esto se ha hecho ya previamente). Ahora se trata de tomar decisiones al
respecto. Los puntos 5 y 6 centran la cuestión.
En este instrumento se define como problema, no lo que hace o deja de
hacer la persona, sino las consecuencias que ello tiene. Si se definiera como
problema el comportamiento de la persona, la única salida sería que cambiara
esa conducta; si el problema son las consecuencias, las opciones de solución
pueden ser más amplias aunque también incluyan el cambio de la conducta.
Por otro lado es importante recordar que las consecuencias de conductas
como no tomar medicación, comer alimentos con sal, beber en exceso,
fumar,.....suelen ser múltiples y no sólo físicas. Lo relevante en este punto
es subrayar aquellas consecuencias que se sabe que son importantes para la
persona, aunque no lo sean para el profesional.
Punto 7. Empatizar con su conducta
“Yo entiendo que no te resulte agradable comer sin sal. Y también
entiendo que te resulta difícil mantener una dieta sin sal comiendo fuera de
casa”.
En este punto
se trata de ponerse en el lugar de la persona y transmitir entendimiento acerca
de las dificultades que en otro momento haya expresado. También es importante
evitar el “pero” después de la empatía “Yo te entiendo pero.....”, ya
que anula el efecto de la misma. Para ello es recomendable primero preguntarse
si se entiende la postura de la otra persona. Si resulta imposible, es
preferible saltarse este paso ya que si no , es muy probable que la comunicación
no verbal transmita poca
credibilidad, y que se nos escape el “pero”.
La empatía expresada con credibilidad tiene como efecto un acercamiento
emocional al paciente, que aumenta su grado de confianza y compromiso. Además,
se evita que tenga que defenderse por realizar esa conducta; el profesional se
adelanta a esa defensa, la desactiva y aprovecha para empatizar.
Punto 8. Asumir la propia responsabilidad en el problema ( la del
profesional y sólo si la hay)
“Tal vez, hasta ahora, yo tampoco le había dado demasiado
importancia a esta problema.”
Si el
profesional tiene algún tipo de responsabilidad –aunque sea indirecta-
asumirlo delante del paciente supone transmitirle la idea de que se está
dispuesto a compartir el problema en alguna medida. Pero sólo si es real. Si el
profesional valora que no tiene ninguna responsabilidad se omite este punto.
Otra ventaja de expresar el punto 8 cuando hay razones par ello es la de
evitar acusaciones por parte del paciente –“usted no me había dicho
que....”-. Como tampoco se trata de que el profesional se desacredite, es
importante cuidar la forma en que se expresa.
Punto 9. Pedir alternativas para solucionar el problema
“¿Qué crees que podemos hacer para que no retengas líquidos, no
tengas fatiga y no necesites ir al hospital tan a menudo?
En este punto
se le pide a la persona que genere alternativas de solución al problema que se
ha planteado. La pregunta se formula en primera persona de plural, reforzando la
idea de la implicación de ambas partes y acaba citando de nuevo el problema
descrito en el punto 6. Es frecuente que llegados a este punto los profesionales
presentemos como problema la conducta del paciente (punto 5) y no sus
consecuencias (punto 6). “¿Qué crees que podemos hacer para que comas con
menos sal?”. Esto es precisamente lo que hay que evitar en este punto, ya que
le estamos diciendo a la persona lo que tiene que hacer.
Ahora es el turno del paciente y el lenguaje no verbal del profesional
debe confirmar ese mensaje: sin prisas. Es el momento más importante de toda la
intervención. Si conseguimos que el paciente proponga alguna alternativa
(aunque no sea la que el profesional desee) es mucho más probable que realmente
la lleve a cabo.
Si responde diciendo que no se le ocurre ninguna alternativa o que eso lo
debería de decir el profesional, cabe insistir otra vez en la pregunta, sin
resultar agresivos, diciendo, por ejemplo, que sí se tienen pensadas algunas
alternativas pero que es muy probable que no le sirvan y que las suyas sean más
realistas. Otra actuación sería decirle que lo piense en casa y en la
siguiente sesión lo decida.
Si insiste en una alternativa que es probable que no solucione el
problema (seguir comiendo con sal pero comer menos y hacer más ejercicio) es
necesario pactar un tiempo para verificar si funciona. A veces, es mucho más
eficaz que sean los hechos los que demuestren que la alternativa no es válida,
en vez de los argumentos y razonamientos del profesional.
Punto 10. Proponer alternativas para solucionar el problema
“¿Qué te parece si hacemos un listado de los alimentos que te
gusten? ¿Qué te parece si preparas la comida antes de salir de casa y la
llevas en el camión?
En este último punto el profesional pregunta al paciente su opinión
acerca de varias alternativas, cuantas más mejor. Es importante evitar plantear
las alternativas cómo un consejo o una opinión –“Yo creo que podrías
hacer esto.....”. En cuanto el paceinte muestre un acuerdo decidido por una
alternativa , hay que decidir conjuntamente cuándo y cómo se llevará a cabo.
Si el paciente decide modificar su comportamiento reforzaremos su
conducta, mostrando satisfacción con mensajes “yo”, no “tú”: “me
alegro de que hayas tomado esa decisión” / “Has hecho bien en tomar esa
decisión. Lo motivaremos señalando las consecuencias positivas que para él
tiene dicho cambio “Es muy probable que te canses menos y estes menos tiempo
en el hospital”. Y reforzarnos a nosotros cómo profesionales.
Si el paciente no se compromete o toma
la decisión de no realizar ningún cambio, volveremos a indagar (modelo
PRECEDE) en las dificultades que tiene para seguir el tratamiento. Lo
motivaremos para el cambio, recordando al paciente que el problema va a seguir
existiendo, sin amenazar “Me temo ........”. Y nos reforzaremos, asumiendo
que lo hemos intentado y qué está en su derecho de tomar esa decisión.
CONCLUSIÓN