DIAGNOSTICO DE SAOS. ¿ POLIGRAFÍA O POLISOMNOGRAFÍA?

Jesús Serrano Merino.- D.U.E de la Unidad de trastornos respiratorios del sueño, del Servicio de Neumología. Hospital Reina Sofía. Córdoba.

Rafaela Muñoz Gómez.- D.U.E del Servicio Especial de Urgencias de Córdoba.

Javier Cabello García.- D.U.E, SOM(Servicio de Oxigeno terapia Medicinal) Córdoba.

Alicia Moreno Ruiz.- D.U.E Servicio de Oxigeno Medicinal SOM  de Córdoba.

Salud García Romero.-D.U.E Servicio de Oxigeno Medicinal SOM  de Córdoba.

Concepción Muñoz Gómez.- Aux. de Enfermería de Córdoba.

Manuel Salas Rosas.- Celador-conductor de Córdoba.

ANTECEDENTES

·        Los avances sanitarios en nuestros días, han contribuido notablemente a prolongar la vida y aumentar calidad de la misma.

·        Dichos avances, vienen acompañados de un aumento en la demanda de los recursos sanitarios por parte de los usuarios.

·        Por otra parte, los presupuestos dedicados a políticas sanitarias suelen ser insuficientes.

·        En consecuencia, aparece una sobrecarga en el Sistema Sanitario, dando lugar a las famosas y desagradables LISTAS DE ESPERA.

INTRODUCCIÓN

Los estudios en patología respiratoria no están exentos de la problemática anteriormente expuesta, y concretamente, en lo que se refiere a trastornos respiratorios del sueño, la demanda de estudios POLISOMNOGRÁFICOS ha aumentado considerablemente en la última década.

Dicha demanda obedece a una serie de circunstancias entre las que destacamos las siguientes:

1. - El SAOS( Síndrome de apnea obstructiva del sueño) a partir de la década de los sesenta, toma entidad propia desligándose del Síndrome de Pickwik.

2. - Aparecen los primeros estudios epidemiológicos, donde  se pone de manifiesto la INCIDENCIA DEL SAOS, así como las importantes repercusiones que dicha patología tiene.

3. - Gracias a la POLISOMNOGRAFÍA, se relaciona los síntomas del SAOS con la presencia de apnea durante el sueño.

4. - LA POLISOMNOGRAFÍA, abre camino para la investigación en otros trastornos respiratorios del sueño (SRVAS o Síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior.

5. - El descubrimiento de la CPAP, por Sullivan en 1981, abre un nuevo camino en el tratamiento del SAOS, dando una solución mecánica, no invasiva y muy efectiva, a un problema mecánico.

DIAGNOSTICO DE SAOS. POLISOMNOGRÁFIA Y POLIGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

El enfermo de SAOS presenta una clínica que en la mayoría de los casos, es lo suficientemente expresiva como para poder afirmar la presencia de dicha enfermedad.

El SAOS se caracteriza principalmente por presencia de apneas, acompañadas de caída de la Saturación de O2 tisular y ronquido intenso durante el sueño, que conlleva a una desectructuración del mismo  y que desencadena en los síntomas que conocemos ( Excesiva somnolencia diurna, perdidas de memoria, hipertensión arterial,... etc.

Al diagnostico de certeza del SAOS solo se llega a través de la Polisomnografía, aunque está indicado en ciertos casos ( Severidad del cuadro, profesión de alto riesgo,... etc.), el tratamiento empírico con CPAP.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

El paciente con sospecha de SAOS será sometido a una serie de pruebas complementarias y tests específicos, siendo la Polisomnografía o Poligrafía, el último escalón para el diagnostico de SAOS.

Una vez realizados los estudios complementarios, en caso necesario y según la prueba a realizar, se citará al paciente en el laboratorio del sueño o en su propio domicilio,  alrededor de las 21,30h.

Es muy importante la cooperación del paciente para lograr un buen registro, para ello le informaremos detenidamente de todo lo concerniente a la prueba que le vamos a realizar, y de esta forma conseguiremos reducir su ansiedad, con lo que aumentaremos su colaboración.

Normas a cumplir por el paciente:

·        10 días antes de la prueba suspender cualquier medicación modificadora del sueño como son:

·        Barbitúricos

·        Benzodiacepínas

·        Anfetaminas

·        Hipnóticos en general

·        Antihistamínicos

·        Hidrato de cloral

·        Inhibidores de las MAO

·        Preparados que contienen cafeína

·        Triciclicos

·        Fenotiazidas

·        Haloperidol

·        Antitusígenos

·        Psicofármacos en general

·        A las 22h ( Teniendo en cuenta la estación del año en que nos encontremos, costumbres del paciente,... etc.,) se procederá a la colocación de electrodos.

·        Tendremos en cuenta el efecto de la primera noche( si el estudio es hospitalario).

·        Será conveniente decirle al paciente que adopte la postura habitual de dormir.

·        Para dar valides a una polisomnografía diagnostica, se precisan un mínimo de 180 minutos de sueño efectivo nocturno y que el paciente haya dormido en decúbito supino al menos una parte de la noche.

·        A la mañana siguiente al estudio polisomnográfico, se retirarán los electrodos y se interrogará al paciente sobre para que nos diga si tiene sensación de haber dormido bien, mal o regular, además de aquellas otras incidencias que éste quiera contarnos.

POLISOMNOGRAFÍA

La polisomnografía consiste en el registro continuo y supervisado del estado de vigilia y del estado de sueño espontáneo, es decir no inducido farmacologicamente. Habitualmente se realiza entre las 22h y las 8h mientras el paciente duerme o permanece en la cama.

CONFIGURACIÓN DEL POLISOMNÓGRAFO

El registro polisomnográfico consta de los siguiente parámetros imprescindibles para definir los estadios del sueño:

·        Parámetros Neurofisiológicos:

·        Electroencefalograma,

·        Electromiograma,

·        Electrooculograma.

·        Paramentos Cardiorrespiratorios:

·        Movimientos respiratorios torácicos y abdominales,

·        Flujo oro-nasal,

·        Saturación de oxígeno

·        Electrocardiograma.

·        Ronquido.

·        Posición.

·        Movimientos de piernas.

A) PARÁMETROS NEUROFISIOLÓGICOS

Para el registro de estos parámetros se utilizan electrodos de cucharilla, generalmente de metales nobles ( oro, plata), cuya resistencia no excede de 10 Kiloohmmios.

La piel se prepara con pasta abrasiva y se utiliza pasta conductora para facilitar la trasmisión de la señal.

El colodión( pegamento) permite que los electrodos permanezcan en su posición durante todo el registro.

Se utiliza como elemento de referencia la línea media que une en dirección antero posterior el násion y el inión, y la línea media que une las depresiones preauriculares derecha e izquierda. Se suele utilizar las derivaciones C3-A2 y C4-A1.

Estos dos canales se utilizan en estudios rutinarios donde lo que importa es poder definir si el paciente duerme o no.

Algunos autores recomiendan utilizar una derivación O1-A2 ó O1- A1, para establecer con mas precisión el inicio del sueño o la presencia de arausals.

1. El Electrooculograma se realiza con electros de cucharilla y se obtiene recogiendo dos canales, uno para cada ojo, con electrodos adheridos 1 cm por fuera del canto externo del ojo. Las conexiones son monopolares. Uniendo los electros de ambos ojos con A1. El electrooculgrama permite recogerlos movimientos oculares (rápidos de la vigilia y del sueño REM.

2. El registro de la actividad electromiográfica se realiza con electros de cucharilla. Idealmente su superficie debe ser pequeña(de 2 a 5 mm.

Debido al tono muscular durante el sueño, la sensibilidad debe ser alta. El Electromiograma submentoniano recoge la actividad eléctrica proveniente de los electrodos colocados en la barbilla. Se utiliza para reconocer las variaciones del tono muscular durante el sueño( atonía del sueño REM) y la contracción durante el arausal.

B) PARAMETROS CARDIORESPIRATORIOS

1. El electrocardiograma es un parámetro que nos permite correlacionar las variaciones de la frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco con los diferentes estadios del sueño y con posibles trastornos respiratorios.

2. La monitorización Oro-nasal se realiza mediante el uso de censores de temperatura(termo censores), que detectan las variaciones de temperatura al  paso de aire por las fosas nasales o por boca. El termo censores se sitúan en el trayecto del aire respirado, a corta distancia e inmediatamente por delante de la nariz y boca. También se pueden utilizar cánulas de presión que son capaces de detectar los pequeños cambios de presión que se producen durante el ciclo respiratorio en las fosas nasales.

3. Los Movimientos torácios y abdominales pueden registrarse a partir de cinturones expansibles, conectados a un traductor de presión de aire. La dilatación intermitente de los cinturones acoplados al tórax y al abdomen, se transmite al traductor, que genera una señal eléctrica trazable en uno o mas canales mediante amplificadores de corriente continua.

También pueden utilizarse censores basados en otros principios físicos pero cuyo fin es el mismo; detectar los movimientos torácicos-abdominales. En cualquier caso, lo mas importante es colocar los censores en zonas de máxima movilidad torácica y abdominal. Algunos autores utilizan sondas esofágicas para el registro de la actividad ventilatória, sobre todo en pacientes muy obesos o en protocolos de investigación.

4. La saturación de oxígeno de la hemoglobina circulante se cuantifica con u pulsioxímetro, cuya célula fotoeléctrica mide continuamente la absorbencia luminosa del tejido vascular pulsátil a dos longitudes de onda. La célula fotoeléctrica se ajusta en el dedo índice habitualmente.

C) POSICIÓN

Es recomendable monitorizar la posición del paciente durante el estudio. Suele realizarse mediante un dispositivo que se coloca en una de las bandas.

Existe determinados casos de SAOS íntimamente relacionados a la posición. Concretamente existen pacientes que presentan apneas en decúbito supino.

D) RONQUIDO

El ronquido puede monitorizarse mediante un micrófono que se coloca en la parte lateral del cuello.

El ronquido normalmente en nuestros estudios suele ser un síntoma mas del SAOS, aunque no siempre es así.

POLIGRAFÍA CARDIORESPIRATORIA.

La poligrafía Cardiorrespiratoria ha surgido como alternativa a la polisomnografía por dos razones:

·        La prevalencia del SAOS.

·        Los inconvenientes que presenta la polisomnografía(escasa, molesta y cara).

La poligrafía consiste en el registro continuo y NO SUPERVISADO, del estado de vigilia y del estado de sueño espontáneo, es decir no inducido farmacologicamente. Habitualmente se realiza entre las 22h y las 8h mientras el paciente duerme o permanece en SU CAMA.

Una vez realizados los estudios previos, en caso necesario, se realizará la Poligrafía Respiratoria.

En este caso, el lugar de la realización de la prueba es el domicilio del paciente, con lo cual, el ambiente es mas relajado y cómodo para el paciente.

El estudio Poligráfico se realiza en el domicilio del paciente. Sobre las 22h coloremos los electrodos en el paciente y el polígrafo se lo dejaremos en mesilla de noche.

Al día siguiente el paciente se levantará a su hora habitual y después de quitarse los electrodos, dejara el polígrafo en su domicilio para que podamos ir a recogerlo.

Al igual que en la PSG, es muy importante tranquilizar al paciente, explicándole la inocuidad de la prueba.

CONFIGURACIÓN DEL POLIGRAFO RESPIRATORIO

La configuración de los canales del polígrafo es variada y depende de diversos criterios según los diferentes autores, de todas maneras, la configuración mas extendida sería la siguiente:

·        Electrooculograma.- uno o dos ojos.

·        Flujo aéreo nariz-boca.

·        Movimientos toracoabdominales.

·        Saturación de oxígeno.

·        Posición.

·        Ronquido.

·        ECG.

CONCLUSIONES

A.     La Poligrafía Respiratoria (PR), se esta constituyendo como una verdadera alternativa, cada día mas eficaz para el diagnostico de SAOS.

B.     La Poligrafía Respiratoria esta alcanzando cierto consenso para su indicación, así como, para la interpretación de los resultados obtenidos.

C.     Existen aún numerosos problemas a la hora de considerar a la PR, una alternativa consolidada a la polisomnografía.

D.    El estudio de la PR debe ser validado con  el de la PSG.

E.     El uso de la PR, se debe centrar en aquellos casos que por la clínica  y las exploraciones y pruebas complementarias, indican una alta posibilidad de SAOS.

BIBLIOGRAFÍA

Atlas de trastornos del sueño.- J. Terán Santos

Archivos CEPAR.

Archivos SOM( Servicio de Oxigeno terapia Medicinal.

Rechtschaffen and Kales. Manual of standardized terminology, techniques and system for the sleep stages of humqn subjects, wahingto, DC; U.S. Government Printing Office. 204, 1968.