TRAUMATISMO TORÁCICO

 

Rafaela Muñoz Gómez.- D.U.E del Servicio Especial de Urgencias de Córdoba.

Jesús Serrano Merino.- D.U.E de la Unidad de trastornos respiratorios del sueño, del Servicio de Neumología. Hospital Reina Sofía. Córdoba.

Concepción Muñoz Gómez.- Aux. de Enfermería de Córdoba.

Manuel Salas Rosas.- Celador-conductor. Córdoba

Javier Cabello García.- D.U.E, SOM(Servicio de Oxigeno terapia Medicinal) Córdoba.

Carmen Carrasco Dávila.- D.U.E de Córdoba

 

 

 

CONCEPTO:

 

Un traumatismo es un hecho accidental provocado por un agente mecánico que al actuar sobre los tejidos con la suficiente fuerza e intensidad provoca   alteraciones en los mismos, con la destrucción hística parcial o total, de extensión, profundidad y gravedad variables.

Un traumatismo torácico se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez.

 

 

FISIOPATOLOGÍA

 

 

El tórax es una caja oseo cartilaginosa que contiene los órganos encargados de la respiración y circulación y que cubre parte de los órganos abdominales.

La caja torácica esta constituida por el esqueleto óseo ( columna  vertebral, costillas y esternón), y un conjunto de  músculos, que son los músculos del tronco, los músculos intercostales y el diafragma. Las paredes del tórax cumplen una doble función: por un lado protegen el contenido visceral, y por otro  intervienen de manera fundamental en la mecánica ventilatoria.

El contenido de la caja esta formado por una serie de órganos vitales para el organismo, como son, los órganos centrales del aparato respiratorio ( pulmones, pleura, vías respiratorias, traquea y bronquios), los órganos centrales del aparato circulatorio, ( corazón, pericardio y grandes vasos, como la aorta, venas cavas del sistema circulatorio sistémico o periférico y  vasos del sistema pulmonar), y el esófago y los grandes troncos nerviosos pertenecientes al sistema nervioso autónomo.

Para poder desempeñar la función ventilatoria, es fundamental que las paredes del  tórax tengan elasticidad y movilidad. En cada inspiración, la caja torácica aumenta de volumen, mientras que los pulmones, adheridos a ella por la pleura, se distienden para que penetre el aire dentro de sus alveolos. El proceso de la espiración es pasivo.

Cuando este equilibrio anatomofuncional se rompe por una fuerza traumática, la función ventilatoria se  trastorna y la fisiología cardiorrespiratoria se altera.

Los traumatismos pueden ser de dos tipos según el agente causante:

 

1.      Directos:

a.       Agentes vulnerantes:

                                                                   i.      arma blanca

                                                                 ii.       Arma de fuego

                                                                iii.      Metralla

                                                               iv.      Esquirlas óseas

b.      Compresión:

                                                                   i.      aplastamiento

                                                                 ii.      Incarceración

                                                                iii.      Sepultamiento

                                                                                                                 

2.      Indirectos:

a.       Por desaceleración brusca:

                                                                   i.      Accidentes en la vía pública,

                                                                 ii.       Caída desde gran altura

b.      Lesiones por onda de choque o explosión  

                                                                              

En los traumatismos torácicos podemos encontrar las siguientes lesiones:

 

1)      Lesiones parietales: Siempre que se produce una falta de integridad en la pared torácica, hay una alteración del mecanismo ventilatorio.

2)      Contusión muscular: Se produce por lesión traumática de los músculos anchos que recubren las paredes del tórax  ( pectorales mayor y menor, serratos, gran dorsal y trapecio. Tienen una importante repercusión funcional en el desarrollo normal de la mecánica respiratoria, ya que  causa un dolor contusivo que limita la  contracción y el deslizamiento muscular normal, disminuyendo la ventilación.

3)      Fracturas costales: Su gravedad dependerá de la existencia o no de desplazamiento. Cuando existe desplazamiento y este es hacia adentro, la costilla fracturada puede producir una ruptura de la pleura, con herida incluso del parénquima pulmonar, pudiendo dar lugar a un neumotórax( el aire inspirado pasa desde los alveolos pulmonares a la cavidad pleural), o bien a un hemoneumotórax traumático ( a través de la herida pulmonar, se produce una hemorragia del pulmón.

4)      Lesiones de pleura y cavidad pleural: Son el neumotórax y el hemotórax, de los que hemos hablado anteriormente.

5)      Lesiones pulmonares: Al ser el pulmón un órgano elástico y muy vascularizado, son frecuentes las lesiones por traumatismos contusos, que pueden derivar desde infiltraciones hemorrágicas hasta las lesiones graves con rupturas bronquiales y vasculares.

6)      Lesiones cardíacas: Son muy importantes y muchas veces pasan desapercibidas. Siempre se acompañan de lesiones miocárdicas de distinto grado.

7)      Traumatismos abiertos: Son aquellos en los que existe una comunicación de la cavidad torácica con el exterior. Pueden producirse por arma blanca, arma de fuego y por lesiones contusivas, desgarros y arrancamientos

 


 

 


DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

 

 

1)      Dolor agudo, relacionado con el traumatismo y manifestado por el informe verbal y/o codificado del sujeto.

 

2)      Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con los factores mecánicos productores del traumatismo y manifestado por destrucción de las capas de la piel ( dermis y epidermis.

 

3)      Deterioro de la integridad tisular, relacionado con los factores mecánicos y manifestado por lesión o destrucción tisular.

 

4)      Deterioro de la movilidad física, relacionado con el dolor y la pérdida de integridad de las estructuras óseas, y manifestado por una limitación del movimiento independiente.

 

5)      Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con el dolor, la deformidad de la pared torácica, y manifestado por una disminución de la presión inspiratoria/ espiratoria

 

6)      Perfusión tisular inefectiva de tipo cardipulmonar, relacionado con alteraciones de la frecuencia respiratoria, dolor torácico, diseña, arritmias, retracción torácica, y manifestado por una hipovolemia, y problemas de intercambio.

 

7)      Ansiedad  relacionada con la amenaza de muerte, y manifestada por miedo de los síntomas fisiológicos.

 

 

 

Establecimiento de Diagnósticos Enfermeros.

 

·        Para establecer los posibles diagnósticos, es necesario:

 

a)      Realizar  una inspección del paciente y de su entorno,

b)      Conocer los antecedentes,

c)      Conocer la circunstancia del traumatismo

d)      Conocer  el agente lesivo.

 

·        A continuación, tras descubrir la zona, se realizará un balance de las lesiones. Para ello, debemos buscar la existencia de:

 

1)      lesiones parietales: deformidades, fracturas costales, aleteo torácico, equimosis, hematomas, heridas soplantes

2)      Anomalías de la  cinética parietal: tiraje, respiración paradójica

3)      Signos de pérdida sanguínea: palidez cutaneomucosa, hemoptisis, hemorragias externas.

4)      Trastornos de hematosis: sudores, cianosis

5)      A la palpación: dolor provocado, enfisema subcutáneo, simetría de los pulsos en las cuatro extremidades, pulso, tensión arterial

6)      A la percusión: timpanismo (neumotórax),

7)      A la inspección ocular: matidez ( hemoneumotórax)

 

·        Para valorar la gravedad del paciente, se tendrán en cuenta los factores de riesgo:

 

a)      Edad

b)      Situación

c)      Alteraciones asociadas

d)      Trastorno de la hematosis

e)      Hemoptisis

f)        Heridas torácicas

g)      Taponamientos

h)      Trastornos de la consciencia

i)        Convulsiones

j)        Colapso

k)      Shock

l)        Paro cardiocirculatorio.

 

 

 

TRATAMIENTO

 

 

En los traumatismos leves, sin repercusión cardiorrespiratoria, se procederá a:

1)      Analgesia

2)      Ejercicios respiratorios suaves.

3)      No se realizarán vendajes compresivos que puedan impedir la ventilación.

 

En los traumatismos torácicos graves, se procederá a:

 

1)      Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Para ello, se realizará  una desobstrucción si fuese necesario, y se  preparará el material y se ayudará al facultativo a la intubación endotraqueal. Se aspirarán secreciones.

2)       Conseguir una ventilación apropiada. En el caso de volet costal, se buscará la estabilización de la pared torácica mediante una compresión torácica externa, suave pero continua. Aplicación de oxigenoterapia si lo indica el facultativo.

3)      Estabilización hemodinámica. Localización de una vía venosa periférica, para reposición hidroelectrolítica y de la volemia. Preparación de sueroterapia por si es requerida.

4)       En  caso de shock, se valorará el estado del paciente, se tomarán las constantes vitales, se preparará oxígeno para suplir la hipoxemia, si fuese requerido, se canalizarán una o dos  vías venosas para perfusión de líquidos, se administrarán los fármacos prescritos.

5)      En caso de heridas abiertas, se cubrirán las mismas con gasas estériles vaselinadas.

6)      En caso de hemorragia externa, contención mecánica de la misma mediante                                                                           taponamiento y compresión.

7)      Se respetará la posición adoptada por el paciente, en general semisentado

8)      Se tomarán muestras para analítica si nos son requeridas.

9)      Se  realizará la toma de constantes vitales ( pulso, tensión arterial en los dos miembros, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.

10)  En caso de producirse  un paro cardiorrespiratorio, se adoptarán las medidas correspondientes a la reanimación cardiopulmonar.

 

Durante el transporte del paciente al centro hospitalario:

 

1)      Se  vigilará el estado de consciencia,

2)      Se vigilará  la coloración de la piel

3)      Se vigilarán las constantes vitales,

4)      Se realizará la monitorización del paciente,

5)      Se controlará la permeabilidad de las vías aéreas.

6)      Se controlará el estado y volumen de los drenajes si los hubiese

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1.      Enciclopedia Practica de Enfermería.  Editorial Planeta S.A.

2.      Enciclopedia de Medicina y Enfermería Mosby. Editorial Océano.

3.      Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. L. Jiménez Murillo.

4.      Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. H. U. Reina Sofía Córdoba.

5.      Nada Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001 – 2002.

6.      Guía Practica de Medicina de Urgencias Prehospitalarias. S. Sepúlveda.