Volver al índice

ACTUACIÓN ANTE UNA CRISIS ASMÁTICA  

Mª Carmen Rodríguez García.

Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

IMPORTANTE:

Este texto pertenece a su autor o autores y ha sido presentado en el XIII Congreso Neumosur Enfermería en marzo 2.001 en Cádiz.

Cualquier utilización por terceros, será exclusivamente con carácter divulgativo, educativo o docente y se debe citar la fuente y autor o autores del mismo.

 

A) ASMA BRONQUIAL

 1.- INTRODUCCIÓN

 El asma bronquial es una enfermedad crónica que existe en todos los países del mundo, siendo los países industrializados los que tienen porcentajes mayores de casos.

Se considera una enfermedad de alta prevalencia. En España está alrededor del 5,9% (10% en niños y 3-6% en adultos).

En la infancia es más frecuente que se de en niños, pero el número de casos por sexo se iguala en la adolescencia y en la edad adulta se invierte, siendo más frecuente en mujeres.

Cada año en España se dan aproximadamente 100.000 casos nuevos.

Afortunadamente, existen nuevas alternativas para diagnosticar, tratar y controlar el asma y las repercusiones sociales, personales y económicas pueden minimizarse, además la educación sanitaria hacia los pacientes está mejorando la probabilidad de éxito a largo plazo.

No obstante, la morbilidad y la mortalidad del asma siguen siendo importantes, debido a que aún es una enfermedad infradiagnosticada, a menudo tratada inadecuademente y con un mal control por parte de algunos pacientes.

Por otra parte, el número de ingresos hospitalarios por crisis aguda de asma, es cada vez mayor, aunque afortunadamente, pocos enfermos mueren en una crisis.

 

 II.- DEFINICIÓN

 

Aunque el asma es una entidad conocida desde hace siglos, hasta muy recientemente no se ha establecido una definición suficientemente aceptada.

Woolcock en el año 1989 la definía así «El asma es una forma de inflamación de las vías aéreas caracterizada por edema, infiltración por células inflamatorias (eosinófilos) hipertrofia de las glándulas y del músculo liso y lesión epitelial. Esta inflamación es el resultado de la liberación anormal de mediadores, pero las causas y mecanismos patogénicos no son conocidos completamente.

Este proceso inflamatorio facilita el cierre de las vías aéreas frente a una amplia variedad de estímulos que se traducirán en crisis o ataques. En general cuanto más severa sea el asma, más frecuentes e intensos serán los ataques.»

Según la S.E.P.A.R. (Sociedad Española de Neumologia y Cirugía Torácica) el asma es una enfermedad respiratoria crónica, caracterizada por una inflamación de las vías aéreas, hiperrespuesta frente a una amplia variedad de estímulos, y obstrucción bronquial reversible.

 

Actualmente, no quedan dudas, de que es una enfermedad obstructiva, reversible e intermitente de las vías respiratorias que se caracteriza por una mayor sensibilidad de la tráquea y los bronquios ante diversos estímulos y que a causa del estrechamiento de tales vías, aparecen síntomas como disnea, tos y sibilancias. Además, el grado de constricción de las mismas cambia de una manera espontánea o mediante tratamiento.

El asma difiere de otras patologías obstructivas porque es un proceso reversible.

También puede ocurrir una exacerbación aguda que dure minutos u horas, que a veces compromete la vida del paciente.

En algunas personas (la mayoría de los pacientes) cursa con períodos asintomáticos.

  

111.-DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA

 A)     SOSPECHA CLÍNICA

 1)  Síntomas principales:

-Tos

-Disnea

-Sibilancias

-Opresión torácica

 

Estos síntomas pueden presentarse juntos o aislados y pueden empeorar por la noche o con el ejercicio. Son variables e inespecíficos, a veces de presentación atípica y con períodos silentes.

 

2)  La anamnesis debe ser cuidadosa y sistematizada, debe contemplar una serie de factores que están en relación con el desarrollo de la enfermedad y con la aparición de crisis:

 

-   Antecedentes familiares de asma o alergia

-   Historia previa de atopia, rinitis, conjuntivitis o dermatitis.

-   Tabaquismo activo o pasivo y ambientes contaminados.

-   Síntomas tras la exposición al polvo, polen, animales, sensibilizantes ocupacionales, infección respiratoria, ingesta de fármacos (aspirina, otros AINE, bloqueadores beta...), ejercicio físico y cambios climáticos.

-   Periodicidad y gravedad de los síntomas.

 

B) CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

 

Cuando el médico sospecha la existencia de asma, pide la realización de una

ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA (P.B.D.).

La espirometría forzada mide el volumen de aire de una espiración forzada, en función del tiempo, a partir de una inspiración máxima. Es imprescindible que utilicemos un espirómetro homologado y calibrado periódicamente, y que el personal de enfermería esté formado específicamente en esta técnica.

Las variables más importantes a considerar en una espirometría son:

-   FEV1 o VEMS - Volumen espiratorio máximo en el primer segundo.

-   FVC - Capacidad vital forzada.

-   Relación FEV1/FVC

La prueba broncodilatadora consiste en repetir la espirometría forzada a los 15 minutos de haber administrado SALBUTAMOL oTERBUTALINA inhalados.

Se considera positiva (reversibilidad significativa) si el FEV1 aumenta más de un 9% de su valor de referencia o un mínimo de 200 ml en valor absoluto.

Si se comprueba un patrón obstructivo, es decir, descenso de la relación FEV1/FVC y además la PBD es significativa, se confirma el diagnóstico.

 Otra prueba diagnóstica importante es la VARIABILIDAD DEL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (F.E.M.) y consiste en determinar la variación de la función pulmonar, objetivada mediante la medición diaria de F.E.M., por el propio paciente en su domicilio. Se considera positiva una variación superior al 20%.

Debe examinarse la existencia de la posible sensibilización a los neumoalérgenos más prevalentes mediante pruebas cutáneas (técnica de Prick)

Se cuenta además con la prueba de broncoprovocación o broncoconstricción mediante METACOLINA inhalada que debe realizarse en un laboratorio de función pulmonar.

Otra medida diagnóstica es la carrera libre.

Es conveniente además contar con un hemograma, bioquímica y radiografía de tórax (P.A.) que será normal pero sirve al facultativo para hacer un diagnóstico diferencial y para descartar complicaciones.

  

IV.- CLASIFICACIÓN

 

V.- TRATAMIENTO

 

Los objetivos del tratamiento van dirigidos a mejorar la función pulmonar del enfermo, mantenerlo sin o con la mínima sintomatología, mejorar o mantener al máximo su calidad de vida y mínimos efectos adversos de los fármacos.

La vía inhalatoria es la elegida en la mayoría de los fármacos, por conseguir con mucha menos dosis igual eficacia, más rapidez (en β2 adrenérgicos) y menos efectos secundarios que si se administra por vía oral.

Esta vía requiere un adiestramiento por parte del paciente para conseguir que los fármacos actúen correctamente. Es función de Enfermería enseñar al paciente el funcionamiento correcto del sistema de inhalación indicado.

En general los fármacos son:

 

A.     BRONCODILATADORES

 

- β2 adrenérgicos de vida media larga

2adrenérgicos de vida media corta

-Anticolinérgicos

-Metilxantinas

  

 B.     ANTIINFLAMATORIOS

 

-Corticoides

-Cromoglicato y Nedocromil Sódico

 

C. OTROS

B) CRISIS ASMÁTICAS. AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA.

1.- CONCEPTO

Las crisis asmáticas son episodios agudos o subagudos de aparición o empeoramiento de los síntomas del asma que se acompañan de una disminución del flujo espiratorio máximo.

Su gravedad es muy variable: desde agudizaciones muy leves que interfieren poco en la actividad cotidiana hasta crisis que ponen en peligro la vida del paciente, de desarrollo súbito.

Las exacerbaciones suelen instaurarse en horas o días, pero ocasionalmente pueden desarrollarse con gran rapidez. Un cambio en el patrón de los síntomas suele ser un indicador muy sensible de inicio de una exacerbación.

El diagnóstico precoz por parte de los profesionales y una correcta educación del paciente asmático y de su familia, que permita reconocer el inicio de una agudización y adoptar las primeras medidas terapéuticas, es la mejor estrategia para la prevención y el tratamiento de las crisis ya que constituyen una de las causas más frecuentes de urgencias respiratorias tanto en el ámbito hospitalario como en Atención Primaria.

Los objetivos de una actuación precoz ante una crisis asmática grave, son:

1.         Evitar la muerte del paciente

2.         Recuperar la función respiratoria y hacer desaparecer los síntomas asmáticos de la forma más rápida posible.

3.         Evitar la aparición de insuficiencia respiratoria

4.         Disminuir al máximo los efectos secundarios de los fármacos.

5.         Mantener la función respiratoria estable impidiendo nuevas recaídas.

 

II.- DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA

 

El facultativo realiza el diagnóstico médico ayudándose de la exploración física, con una historia clínica donde se ven los síntomas y prestando atención a los siguientes aspectos:

 

1.         Epoca, frecuencia e intensidad de los ataques

2.         Identificación de los factores de riesgo que hacen pensar en una evolución desfavorable de la crisis. Estos son:

a)    Problemas psicosociales e incumplimiento del tratamiento.

b)    Antecedentes de agudizaciones graves previas.

c)    Alta hospitalaria reciente o ingreso en UCI a causa del asma.

d)    Deterioro lento y gradual del paciente

e)    Variaciones amplias diurnas de F.E.M.

f)    Comienzo de las crisis en horas de la tarde o de la noche.

g)    Mala respuesta a los β2 agonistas.

3. Posibles causas desencadenantes:

a)    Infección respiratoria, sobre todo virica.

b)    Supresión brusca de corticoides.

c)    Ingesta de AASo AINE.

d)    Administración de extracto hiposensibilizante.

e)    Alérgenos.

f)     Ejercicio.

g)    Factores laborales: determinados sustancias como sales metálicas, polvo de madera y vegetales, productos industriales, etc.

h)    Tensión emocional extrema.

 

Existen distintas pruebas diagnósticas, como ya hemos mencionado F.E.M. y gasometría arterial, que está indicada cuando el F.E.M. sea inferior al 50% del valor teórico o existan síntomas y signos de riesgo vital inminente, como son:

-    Alteración del nivel de conciencia.

-    Dificultad para hablar.

-    Sudoración (Diaforesis).

-    Cianosis.

-    Hipotensión.

-    Fr. Respiratoria> 30 r.p.m.

-    Alteración de la fr. Cardíaca, ya sea taquicardia o bradicardia.

-    Presencia de pulso paradójico.

-    Utilización de la musculatura accesoria espiratoria

-    Intensidad de las sibilancias (en crisis graves pueden estar ausentes)

 

A veces el paciente no llega a un servicio de urgencias tan grave como para que peligre su vida y presenta también una exacerbación asmática. Los síntomas son los siguientes:

-    Tos. A veces es el único síntoma y suele ser no productiva y “retumbona” que le impide al paciente descansar durante la noche. Suele cursar con flujos espiratorios normales.

-    Disnea.

-    Sibilancias. Guardan una buena relación con el grado de obstrucción si están durante toda la fase espiratoria.

-    Opresión torácica. Es la sensación de sentirse incapaz de realizar una espiración completa. Se asocia con flujos normales.

 

Las pruebas funcionales, cuando la situación lo permite, son decisivas para confirmar el diagnóstico, valorar el grado de severidad de la exacerbación y predecir la respuesta al tratamiento.

La medición del flujo espiratorio máximo utilizando los dispositivos portátiles (peak — flow-meters) tiene un papel primordial en la valoración de la exacerbación asmática, tanto por la sencillez de la realización como por su bajo coste económico. Básicamente miden el índice más alto al cual se mueve el aire a través de las vías respiratorias, en una espiración forzada.

La precisión de la medida del F.E.M. depende del esfuerzo del paciente y de una técnica correcta. Cuando no se disponga de este dispositivo y si de una espirómetro, los niveles de gravedad se establecen en función del F.E.V1, expresado como porcentaje del teórico.

Cuando no se puede contar con la colaboración del paciente para obtener estos valores, sólo contaremos con la clínica y la historia.

Ni que decir tiene, que cuando el paciente presenta signos de riesgo vital, todos estos pasos se saltan pasando directamente al tratamiento y recuperación de las funciones vitales.

Exploraciones complementarias:

-    Rx de tórax: se realiza cuando se sospecha de enfermedad añadida.

-    Hemograma: debe realizarse en caso de fiebre o sospecha de infección pulmonar añadida. En general va a delatar un mayor número de eosinófilos.

-    Bioquímica: es recomendable una determinación de potasio (k) cuando hay que administrar dosis altas de 132- adrenérgicos o de corticoides sistémicos.

  

III.-CLASIFICACIÓN

 

De acuerdo con la medición del F.E.M, la gravedad de la crisis se clasifica en:

Leve:        cuando el F.E.M es mayor del 70% del teórico o >300 1/mm.

Moderada: F.E.M entre 50-70% o entre 150-300 1/mm.

Grave:        F.E.M <50% o <150 1/mm.

 

 IV.- TRATAMIENTO

 

Una vez evaluada la gravedad de la exacerbación se comienza con el tratamiento.

El tratamiento de la crisis no grave podría iniciarse en el domicilio del enfermo siempre que se haya realizado una correcta educación sanitaria y sepamos que el paciente responde.

Las crisis leves y moderadas pueden tratarse, en principio, en los centros de Atención Primaria (si se posee experiencia y formación).

La crisis grave y la de mala evolución deben remitirse a un hospital, si es posible, tras haber iniciado el tratamiento.

Los criterios de derivación urgente al hospital son:

-    Crisis grave.

-    Inicio o deterioro rápidos.

-    Empeoramiento clínico o del F.E.M. a pesar del tratamiento.

-    Sospecha de complicaciones (neumotórax)

-    Antecedentes de crisis de asma de riesgo vital.

En Atención Primaria se siguen unas pautas de tratamiento según los síntomas y la lectura del F.E.M. (Explicado en el gráfico adjunto). Tto en Atención Primaria.

La eficacia de los esteroides inhalados en el tratamiento del asma, está hoy fuera de dudas. Cuando es necesario, pueden tomarse por vía oral y se dispone también de la vía parenteral.

En las exacerbaciones moderadas, si se instaura el tratamiento pueden evitar la progresión de la crisis y reducen la necesidad de trasladarse a Urgencias, previenen también la recidiva temprana y disminuye la morbilidad de la enfermedad. Actúan reduciendo el edema y las secreciones y potencian la acción de los 132 — adrenérgicos.

Éstos últimos por vía inhalada (en cámara o nebulizados) son los fármacos de elección por su eficacia y rapidez broncodilatadora.

La aminofilina no tiene ninguna ventaja sobre los 132 -adrenérgicos, pero si mayores efectos secundarios.

La 1ª medida terapéutica en pacientes con F.E.M.< 70% del valor teórico o menor de 300 1/mm. Es la administración de Oxígeno, si es posible, con mascarilla facial tipo VENTURI, a concentraciones superiores al 35%. Si se dispone de pulsioxímetro en el lugar de la valoración de la crisis, se recomienda la administración de oxígeno siempre que la saturación sea menor al 92%.

Cuando la exacerbación asmática es grave, además de administrar oxigeno, es necesario realizar gasometría arterial. El tratamiento farmacológico se inicia inmediatamente (s.p.f.) con TERBUTALINAo SALBUTAMOL, ya sean nebulizados con flujos altos de oxígeno o bien mediante cartuchos presurizados unidos a una cámara de inhalación. Seguiremos en todo momento las indicaciones del facultativo con respecto a los fármacos y otros tratamientos.

Los corticoides sistémicos que se suelen administrar son: Metilprednisona o Hidrocortisona (ambas por vía i.v.)

A veces también se indican los anticolinérgicos inhalados, (Bromuro de Ipratropio).

Ver esquema de tratamiento a nivel hospitalario (gráfico)


C) CUIDADOS DE ENFERMERíA AL PACIENTE QUE HA SUFRIDO CRISIS

DE ASMA. EDUCACIÓN SANITARIA

PLAN ASISTENCIAL EN UNA PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DEL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA:

 

I.         Valoración

II.         Diagnóstico de Enfermería

III.         Planificación

IV.         Ejecución

V.         Evaluación

VI.         Documentación

VII.         Medidas de educación sanitaria

 

 1.-VALORACIÓN

 

Durante la crisis asmática aguda el personal de Enfermería controla la ventilación y el esfuerzo requerido para respirar mediante la evaluación de los patrones respiratorios.

Observaremos directamente la frecuencia y la profundidad de las respiraciones y uso de músculos accesorios. Auscultaremos los sonidos respiratorios y mediremos la frecuencia del pulso.

Los patrones de respiración serán ineficaces y el trabajo de la respiración alto.

Controlaremos estrechamente el intercambio gaseoso, mediante gasometría y pulsioximetría.

Si la crisis es grave, se puede prever la necesidad de medir con frecuencia los gases sanguíneos e insertar un catéter arterial permanente para evitar las punciones repetidas.

 Evaluaremos la intensidad de la disnea y el esfuerzo necesario para respirar.

 Controlaremos también el equilibrio de líquidos durante una crisis prolongada, ya que estos pacientes suelen experimentar excesiva disnea para poder ingerir líquidos, que pierden en exceso a causa de la elevada ventilación por minuto.

Una vez estabilizado el paciente, el personal de Enfermería intentará identificar la causa de la crisis, ya que esta información es necesaria para ayudar a controlar sus crisis.

Durante el cuidado de los pacientes en el contexto comunitario, la valoración de Enfermería se centra en los patrones de síntomas, los métodos utilizados para prevenir las crisis y las técnicas de autocuidado, dirigidas a controlar los episodios agudos.

  

II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

 

Entre los diagnósticos de Enfermería asociados con una crisis de asma se incluyen:

 2.1.- Patrón de respiración ineficaz, relacionado con aumento de resistencia de la vía aérea.

 2.2.- Trastorno de intercambio gaseoso, relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión y alteración de la difusión.

 2.3.- Ansiedad y miedo relacionado con la sensación de muerte inminente.

 2.4.- Fatiga y pérdida de energía relacionada con el aumento del esfuerzo necesario para respirar.

 2.5.- Déficit del volumen de líquidos relacionado con disminución de la ingesta y aumento de la pérdida insensible.

  

III.- PLANIFICACIÓN

 

Los criterios de evolución son los siguientes:

 -   El paciente recupera un patrón de respiración normal, incluyendo frecuencia y profundidad de las respiraciones.

-   El paciente mantiene una Pa Co2 en la línea basal normal (alrededor de 40 mm Hg)

-   Sonidos respiratorios claros en la auscultación, con evidencia escasa o nula de sibilancias

-   El paciente mantiene una Pa 02 alrededor de 100 mm Hg.

-   El paciente comunica ausencia de disnea en reposo.

  

IV.- EJECUCIÓN

 

Para establecer una ventilación y un intercambio gaseoso adecuados, administraremos broncodilatadores, corticoides y 02 prescritos por el facultativo.

El síntoma principal del asma suele ser la disnea, por lo que nuestras intervenciones irán encaminadas a reducir su intensidad. Además de la medicación prescrita una buena medida es colocar al paciente en semi-fowler (cabecero de la cama elevado).

Mantendremos un balance de líquidos, sin sobrecargar al paciente. Si no es posible la vía oral, se administrará por vía intravenosa; las cantidades no serán excesivas ya que ello puede aumentar el agua extravascular pulmonar y agravar el desequilibrio entre ventilación y perfusión.

Facilitaremos el entorno físico siempre que se pueda para conservar la energía de estos pacientes y evitar la excesiva fatiga. Por ejemplo, el cuidado matinal irá seguido de un periodo de reposo antes de cualquier otra actividad.

Realizaremos las gasometrías pertinentes y resto de analítica necesaria.

Favoreceremos la expulsión de secreciones y si no es posible de una forma espontánea, aspiraremos secreciones cada vez que sea necesario para evitar tapones mucosos, e infección concomitante.

Aplicaremos fisioterapia respiratoria cuando esté indicada, que no suele ser precisamente en plena crisis.

Si el paciente está ingresado en UCI, nuestra vigilancia será más estrecha, sobre todo si está conectado a ventilación mecánica.

En este caso, Enfermería controlará las constantes vitales cada hora, vigilará valores de pulsioximetría y realizará todas las actividades propias de esta unidad.

La administración de medicamentos prescritos, tiene distintas vías, la más frecuente en el medio hospitalario es la intravenosa pero no debemos olvidar la importancia en esta patología de la vía inhalatoria en la cual Enfermería tiene un papel importante tanto en la ejecución como en la educación sanitaria.

También a veces se administran medicamentos mediante nebulización, sobre todo broncodilatadores.

Controlaremos también la posible aparición de efectos secundarios de algunos fármacos.

Estos pacientes suelen mostrarse tensos y ansiosos durante las crisis. Tranquilizaremos al paciente con una información adecuada en cada caso y no perderemos la calma en nuestras intervenciones, mostrando siempre control sobre la situación.

Reduciremos también la ansiedad, aconsejando también una respiración lenta y profunda, siempre que las circunstancias lo permitan (en estado grave, no será posible).

  

V.- EVALUACIÓN

 

La ventilación adecuada se muéstra por una PC 02 arterial de 4Omm Hg o inferior y el intercambio gaseoso adecuado se confirma por una saturación de oxihemoglobina arterial superior al 85%, una P02 arterial mayor de 60 mm Hg. Además, la mejora del FEV1 y el flujo máximo evidencian que el paciente responde adecuadamente al tratamiento.

Otros datos que nos indican mejora de la ventilación y la oxigenación son normalidad en la frecuencia respiratoria y del volumen circulante, sonidos respiratorios claros y respiración tranquila sin usar los músculos accesorios. Una vez que los síntomas mejoran, el paciente comunicará disminución de la disnea y del esfuerzo necesario para respirar y se mostrará alerta, relajado y menos ansioso.

Además objetivaremos ausencia de cianosis y mejor coloración de la piel.

  

VI.- DOCUMENTACIÓN

Registraremos todo el plan de cuidados incluidos los procedimientos, el aspecto del paciente, así como datos subjetivos que describan la intensidad de la disnea.

Documentaremos también la enseñanza al paciente, incluyendo conocimiento de la medicación esencial, uso de inhaladores y evitación de factores desencadenantes.

  

VII.- MEDIDAS DE EDUCACIÓN SANITARIA

 

Antes de ser dado de alta un paciente que ha sufrido crisis asmática debemos asegurarnos de que conoce y domina las técnicas de inhalación y empleo del medidor del F.E.M. También averiguaremos si conoce las señales de empeoramiento del asma y los factores que desencadenan estas crisis y le daremos unos consejos:

-   Medidas de control ambiental, evitando la exposición a alérgenos en pacientes sensibilizados.

-   Insistir, si el paciente es fumador, en el consejo antitabaco y también evitar la exposición al humo.

-   Evitar fármacos desencadenantes de las crisis.

-   Explicar que el ejercicio físico no hay que evitarlo, en todo caso, tomar un inhalador 132 — adrenérgico antes de realizarlo.

 

Con respecto al tratamiento farmacológico, que sepa que hay fármacos “aliviadores” de los síntomas (broncodilatadores) y los que “disminuyen la inflamación” y los posibles efectos secundarios y adversos además de cómo evitarlos en caso de que sea posible.

Debemos explicarles la importancia del cumplimiento del tratamiento ya que se trata de una enfermedad crónica que bien tratada puede proporcionar una buena calidad de vida a la mayor parte de los pacientes que la padecen.

Revisaremos también si tiene algún plan de automanejo en su domicilio.

Nos aseguraremos de que lleva el tratamiento por escrito y de que lo entiende.

La norma cuando se da de alta al paciente es remitirle al médico de Atención Primaria y/o neumólogo para su seguimiento en las próximas 24 horas, ya que la atención del paciente asmático es responsabilidad compartida de los profesionales (médicos y enfermería) de Atención Primaria y Neumología (consultas externas y hospitalización).


BIBLIOGRAFÍA

-   Brunner - Suddarth «Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica». Interamericana. México. 1992.

-   Harrison. «Principios de Medicina Interna». Interamericana. Mc Graw Hill. Madrid. 1991.

-   López Corral. «Tratado de Enfermería Médico­Quirúrgica». Luzán 5. 1992.

-   Long-Phipps-Cassmeyer «Enfermería Médico­Quirúrgica». Hazcourt Brace. 2000.

-   Nursing. Edición Española. Marzo 1998.

-     Recomendaciones Separ. 1998 Barcelona.

-   Archivos de Bronconeumología. Enero 1998.

-   Archivos de Bronconeumología. 2000; 36.

-   Revista Rol Enfermería nº 224. Abril 1997.

-   Martín Zurro-Cano Pérez. «Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica» Harcourt Brace. Barcelona. 1999.

-   Nursing. Edición Española. Mayo 1998.

Volver al índice