CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO TARDIO DEL TxP

Rosario Alonso Echagüe.

Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

IMPORTANTE: Este texto pertenece a su autor o autores y ha sido presentado en el XIII Congreso Neumosur Enfermería en marzo 2.001 en Cádiz. Cualquier utilización por terceros, será exclusivamente con carácter divulgativo, educativo o docente y se debe citar la fuente y autor o autores del mismo.

En los últimos veinte años el trasplante de pulmón ha sido el último procedimiento incluido como terapéutica en el fallo orgánico irreversible. Los tipos de patologías susceptibles de TxP son:

-         Fibrosis pulmonar idiopática

-         Enfisema.

-         Fibrosis Quística y bronquiectasias

-         Hipertensión pulmonar.

No obstante, los progresos en TxP han sido más lentos que en el resto de los trasplantes de órganos sólidos, lo que podemos atribuir a las particularidades del TxP estas son:

-         La gran fragilidad del pulmón que hace que cualquier modificación estructural en el alvéolo pueda llevar a una disfunción significativa.

-         No existe otra alternativa clínica para la supervivencia del receptor del TxP que la inmediata función del órgano trasplantado.

-         El pulmón trasplantado tiene seccionadas vías nutricias, la circulación bronquial y vías de depuración el drenaje linfático, que no se restituyen tras el trasplante, lo que hace más susceptible el daño por isquemia y el edema tras la implantación.

-         El pulmón es el único órgano trasplantable con apertura al exterior, lo que lo hace más proclive a las agresiones externas de tipo irritativo o infeccioso.

En nuestro país en la actualidad existen seis centros de trasplante pulmonar cuya actividad en los últimos años, según el registro del año 1.997 de la Organización Nacional de Trasplante se expresa en el cuadro siguiente.

HOSPITAL                       1.992            1.993            1.994           1.995          1.996         1.997

La Fe. Valenci                                       1                   6 (2 Tx BP)         7(6 Tx BP)         16(12TxBp)      24(21TxBP)          32(31TxBP)

Valle de Ebron.Barc.                         7(3 Tx BP)        9(2TxBP)           10(7TxBp)          10(8TxBP)       20(11 Tx BP)         22(14TxBp)

P. de Hierro. Madrid                              2                          4                  10(6TxBP)           9 (5TxBP)      22(12TxBP)        24(14TxBP)

Reina Sofía. Córdoba                             1                          9                   10(3Txbp)          22(12TxBP)    25(19TxBP9)

M. Valdecillas. Santan.                                                                                                                                5(3TxBP)

Juan Canalejo. A Coruña

RECEPCION DEL PACIENTE

Los pacientes trasplantados de pulmón llegan a nuestro Servicio una vez superada la fase inicial de mayor inestabilidad clínica. La permanencia en la Unidad de Cuidados Intensivos es de 16 ± 20 días y en nuestra Unidad es de 21 días aproximadamente.

Como norma general el paciente es trasladado desde la UCI a nuestra Unidad cuando cumple las siguientes premisas

-         Estable hemodinámicamente.

-         Sin disfunción significativa de sistemas orgánicos vitales (corazón, riñones, S.N.C.)

-         Respiración espontánea, con o sin ayuda de aporte adicional de oxigeno.

-         Dieta y medicación oral permitida, con buena tolerancia.

-         Sin episodios de infección y/o rechazo significativo o si los ha habido, se encuentran en vías de resolución con tratamiento.

El paciente es ingresado en una de las cuatro cámaras de aislamiento  que tiene la Unidad, dotada de circuito de aire no recirculante y de presión positiva, donde es obligatorio tanto para el personal sanitario como para el acompañante que puede permanecer con él el uso de mascarilla y guantes.

Una vez ubicado en la cámara se procederá a hacer una exploración detallada de este, prestando especial atención a los datos relativos a:

-         Oxigenación, mediante saturación continua (pulsioxímetría).

-         Constantes vitales (T.A., pulso, temperatura y diuresis).

-         Estado de las vías invasivas (catéteres, drenajes, sondajes ,etc.)

-         Estado de la herida quirúrgica

-         Y también hay que hacer una valoración del estado psicológico del paciente

El paciente suele conservar una vía venosa central, que en pocos días es retirada. No es infrecuente que aún falte por retirar alguno de los drenajes torácicos. Es más raro que mantenga todavía el sondaje vesical.

Los objetivos a cumplir mientras el paciente permanece en planta son:

-         Monitorizar la aparición de síntomas y signos que nos puedan sugerir la posibilidad de que se esté desarrollando una infección, un rechazo, u otra complicación de cualquier tipo (complicaciones de anastomosis,

-         complicaciones tromboembólicas, etc.) o bien complicaciones derivadas de la medicación recibida.

-         Retirada progresiva de toda medicación I.V. y adaptación de la que precise por vía oral.

-         Progresión en la rehabilitación, con el desarrollo de un programa de fisioterapia respiratoria (drenajes posturales, vibración torácica, tos voluntaria, inspirómetro incentivador) de musculación y de adaptación al ejercicio. El paciente, que había iniciado la rehabilitación, sobre todo la respiratoria, durante su estancia en la Unidad de Trasplantes de la U.C.I., comienza pronto a realizar ejercicios en un gimnasio de rehabilitación juntamente con otros pacientes trasplantados.

-         Prestar atención al estado nutricional especialmente en pacientes que por su patología de base lo requieran (fibrosis quística, enfisema, etc).

-         Adiestramiento necesario para que sea capaz de llevar estricto control de su estado físico, de la medicación y de la analítica. El paciente ha de ser capaz de comprender la importancia del autocontrol y de recoger en una hoja de control domiciliario los parámetros de : temperatura, T.A., peso y parámetros de función respiratoria (FVC) capacidad vital forzada con mini espirómetro de bolsillo.

-         Evitar la ansiedad, atendiendo a sus necesidades y preguntas explicándole donde está ubicado  y los cuidados que va a recibir hasta el alta

Durante su estancia en planta se monitorizan los siguientes parámetros:

COMPLICACIONES POTENCIALES EN EL POSTOPERATORIO

Las principales complicaciones que se  pueden plantear son: EL RECHAZO Y LAS INFECCIONES

La infección predispone al rechazo. El tratamiento antirrechazo predispone a la infección. Ambos, infección y rechazo, pueden coexistir simultáneamente.

Como en cualquier receptor, en el Txp tiene que existir un delicado equilibrio entre una inmunosupresión adecuada para prevenir el rechazo y una minimización del riesgo de sufrir complicaciones infecciosas.

El diagnóstico diferencial entre rechazo e infección no está totalmente resuelto.

Las infecciones juegan un papel destacado en la mortalidad precoz y tardía postrasplante. Estas pueden ser de tres tipos: bacterianas, viricas y fúngicas.

Estos pacientes tienen un alto riesgo de sufrir enfermedades infecciosas sobre el órgano trasplantado ya que:

el pulmón trasplantado y la vía aérea están denervados, desaparece el reflejo de la tos y las secreciones pueden acumularse  en las vías aéreas bajas

-         el daño en la vía aérea junto con la denervación pueden además impedir el aclaramiento mucociliar

-         la anastomosis de la vía aérea puede ser una barrera para la eliminación de secreciones

-         células claves para la defensa del pulmón pueden ser alteradas por la interrupción del flujo linfático

puede haber microorganismos que colonizan la tráquea  del donante o las vías aéreas superiores del receptor

INFECCIONES BACTERIANAS

DIAGNOSTICO

-         fiebre

-         leucocitosis

-         infiltrados pulmonares

-         aislamiento de patógenos en muestras del tracto respiratorio inferior.

Los microorganismos más comunes que se aíslan son: Acinetobacter, Stafillococcus y Pseudomonas.

INFECCIONES VIRICAS

La patología viral más común es la infección por Citomegalovirus,

. El CMV puede:

-         ser reactivado en el receptor al iniciar la inmunosupresión

-         ser transmitido por el pulmón donante

-         ser transmitido por una transfusión.

-         Contagio de novo

INFECCIONES FUNGICAS

         Pueden ser por: Candidiasis y Aspergilu

RECHAZO

Aunque siempre se ha considerado el rechazo de órganos trasplantados como un fenómeno inmunológico,recientes estudios atribuyen a los mecanismos inflamatorios básicos un importante papel en los mecanismos de rechazo.

Para confirmar el rechazo se realiza una broncoscopia  con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial, que nos va ha dar la anatomía patológica y el grado de rechazo.

El tratamiento va ha ser bolos de corticoides. Si disminuye la sintomatología o desaparece se confirma el rechazo agudo.

INMUNOSUPRESIÓN

Los inmunosupresores son fármacos que actúan sobre la sucesión de eventos tisulares que llevan al rechazo. Se suelen usar en pauta combinada de tres o más agentes con lo que se consigue optimizar los efectos inmunosupresores con la menor dosis posible, disminuyendo así los efectos secundarios adversos.

Los fármacos inmunosupresores se tomaran de por vida. Los que  manejamos habitualmente en nuestra unidad son:

-         Ciclosporina.

-         Tacrolimus o Prograf®.

-         Azatioprina:

-         Micofenolato (demofetilo):

-         Corticoides: .

También utilizamos otros fármacos como:

-         Diuréticos

-         Protección gástrica

-         Antioxidantes

-         Complementos vitamínicos y minerales

TERAPIA INHALATORIA

La terapia inhalatoria se administra  con compresor de alto flujo con tubuladura estéril y filtro, la medicación que aplicamos es:

-         Salbutamol.

-         Anfotericina B.

-         Colimicina.

-         Tobramicina.

Las actividades de enfermería ante el problema de  la Infección del pulmón trasplantado consisten en prevenir y detectar precozmente los signos y síntomas sugerentes de Infección.

En cuanto al diagnóstico enfermero nos encontramos con un paciente que padece disminución de defensas por la inmunosupresión, con elevado riesgo de infección y posibles alteraciones de la mucosa oral.

Debemos basar nuestras prioridades  en: prevenir la infección, reducir el malestar y evitar nuevas lesiones en las membranas mucosas.

En cuanto a las actividades a realizar serían:

-         Lavarse las manos antes y después de cada intervención. Observar una asepsia estricta en el cuidado de las heridas, zonas de punción o cualquier otro procedimiento invasivo, ya que el paciente

-         inmunodeprimido fácilmente contrae infecciones dado que hay una disminución de las defensas.

-         Controlar y anotar la temperatura cada 8 horas e informar de los aumentos aunque sean ligeros, en estos pacientes una elevación de 0,5º C puede ser indicativo de infección.

-         Observar la aparición de cualquier signo de infección sobre la herida quirúrgica, zonas de punción, etc., por lo que se realizará al menos una cura o revisión diaria.

-         Valorar la boca del paciente como mínimo una vez cada turno. Hay que detectar signos y síntomas de micosis, lesiones, hemorragias.

-         Asegurarnos que el paciente recibe los cuidados orales prescritos: lavados con  HEXETIDINA cada turno y después de las comidas.

-         Aplicar lubricante en los labios según necesidad. La sequedad facilita la erosión de la piel y esto la colonización de gérmenes.

-         Obtener cultivos de  las lesiones orales sospechosas, heridas quirúrgicas y catéteres. La detección y tratamiento precoz del agente causal es fundamental.

-         Evitar en lo posible los procedimientos invasivos ya que son una vía de entrada al organismo de las infecciones.

-         Adoptar medidas de protección inversa: cámara de aislamiento para pacientes trasplantados, uso de mascarilla y guantes para proteger al paciente de posibles fuentes de infección.

-         Investigar si los profesionales y visitantes  tienen signos y síntomas de infección, prohibiendo el contacto con personas con infecciones conocidas y limitando siempre las visitas.

-         Proporcionar alimentos cocinados. Evitar que sus objetos personales sufran mucha manipulación.

-         Prevenir la aparición de lesiones cutáneas. La integridad de la piel es una barrera fundamental contra la infección.

Por último y desde el alta hospitalaria el paciente iniciará un seguimiento, inicialmente muy estrecho, que se irá espaciando posteriormente pero que durará toda la vida. Los pacientes por lo general, no precisan oxigenoterapia

domiciliaria aunque  sí conservan la totalidad del tratamiento por vía oral o inhalatoria y se mantienen activos sin ayuda o con mínima ayuda.

 Ello ha dado como consecuencia el que en nuestra unidad se haya  procedido a la elaboración de un plan de cuidados estandarizados y en soporte informático  bajo entorno Flor Plus, que permite asegurar la continuidad de los cuidados citados, siendo de aplicación al 100% de los ingresados.