Serrano Merino
Hospital Reina Sofía. Córdoba
IMPORTANTE:
Este texto pertenece a su autor o autores y ha sido presentado en el XIII Congreso Neumosur Enfermería en marzo 2.001 en Cádiz.
Cualquier utilización por terceros, será exclusivamente con carácter divulgativo, educativo o docente y se debe citar la fuente y autor o autores del mismo.
El sueño ha sido, desde siempre, fuente de interés en el entorno científico,
no en vano, éste ocupa un tercio de nuestras vidas. Sin embargo, los estudios
de los trastornos que se producen durante el sueño, y concretamente los que
afectan al aparato respiratorio, no han cobrado interés hasta los últimos
cinco años.
Los
síntomas clínicos de lo que hoy conocemos como SAHOS
(síndrome de apnea-hipopnea obstructiva durante el sueño) ya se
conocían desde hace mas de un siglo. Muestra de ello la tenemos en el escritor
Charles Dickens, que aún no teniendo nada que ver con la medicina, definió muy
bien los síntomas del SAHOS en una
de sus novelas( “The posthumous papers
of the Pickwik
club“.1836 ) . Pero no fue hasta la década de los sesenta, y
gracias a la POLISOMNOGRAFÍA,
cuando se relacionó estos síntomas con la presencia de apnea durante el sueño.
Hasta
entonces el único tratamiento para este tipo problemas era la traqueotomía.
El
descubrimiento de la CPAP,
por Sullivan en 1981, abre un nuevo camino en el tratamiento del SAHOS,
dando una solución mecánica, no invasiva
y muy efectiva, a un problema mecánico.
En
los últimos años se han producido grandes avances en este terreno, fruto de
los cuales se ha descubierto otra
enfermedad respiratoria cuya sintomatología se manifiesta durante el sueño “
el síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior “
(SRVAS).
BREVES
APUNTES SOBRE EL SUEÑO
“Un tercio de nuestras
vidas nos la pasamos con los párpados
cerrados y desconectados sensorialmente del mundo que nos rodea, en un
misterioso y desconocido estado que denominamos SUEÑO”.
El
sueño es un periodo de tiempo activo, en el que tienen lugar cambios de las
funciones corporales y actividades mentales de enorme trascendencia para el
equilibrio físico y psíquico del individuo.
El
sueño se divide en dos partes; el sueño REM,
y el sueño NO-REM.
a)
El sueño NO-REM
: Se divide en cuatro fases:
Fase 1:
En esta fase en el cuerpo comienza a producirse una distensión muscular, la
respiración se vuelve uniforme, y en el EEG (Electroencefalograma) se observa
una actividad cerebral más lenta de la que existía en vigilia y las ondas
alfa, típicas de la vigilia, comienzan a desaparecer.
Fase 2:
Después de unos minutos en la fase 1, entramos en esta fase, donde las ondas
cerebrales son más lentas y aparecen figuras típicas(husos del sueño y ondas
K).
Fase 3-4:
Seguidamente entramos en sueño mas profundo, donde las ondas cerebrales son ya
muy lentas y se necesitan fuertes estímulos acústicos o táctiles para
despertarnos.
Después
de la fase cuatro, se asciende de nuevo hacia la fase dos unos minutos, para de
seguido entrar en fase REM.
En
conjunto las cuatro fases duran entre 60 y70 minutos.
b)
El sueño REM: Tiene una duración de 30-40 minutos y está caracterizado por la
producción de movimientos oculares rápidos. También en esta fase, acontece
una relajación muy marcada del tomo muscular. Es esta fase del sueño, donde
aparece un mayor número de eventos respiratorios patológicos en enfermos de
SAHOS.
Al conjunto de las cuatro fases y la fase REM, se le
conoce como CICLO DEL SUEÑO, y tiene una duración total de 90-100 minutos.
Durante toda la noche se producen entre 4 y 5 ciclos.
TRASTORNOS
DEL SUEÑO.-
CLASIFICACIÓN
Los descubrimientos mas importantes en el conocimiento y
desarrollo del sueño, en general, se han desarrollado en los últimos 50 años.
1937.- Loomis et Al; separación de los diferentes
estadios del sueño.
1953.- Aserinsky y Kleitman; descripción del sueño
REM.
1957.- Dement y Kleitman; descripción de la
alternancia sueño REM y no-REM, y clasificación del sueño en cuatro estadíos.
1968.- Rechttschaffen y Kales; Descripción de
terminología, técnicas y sistema de clasificación y contaje de estadíos de
sueño en humanos, utilizado actualmente en todos los laboratorios del sueño
del mundo con el fin de homologar los distintos resultados obtenidos.
1975.- Sleep; primera revista científica médica
sobre el sueño, auspiciada por la Asociación Americana de Trastornos del Sueño
ASDA.
En
1990, la International Classification of Sleep Disorders, realiza la actual
clasificación del los trastornos del sueño:
a)
DISOMNIAS; son alteraciones que producen somnolencia
excesiva o molestias de insomnio. Se dividen en:
1.-Intrínsecas: Se desarrollan por
causas dentro del cuerpo;
*INSOMNIO PSICOFISIOLÓGICO.
*NARCOLEPSIA.
*APNEA OBSTRUCTIVA DURANTE EL SUEÑO.
2.-Extrínsecas: Por causas
extracorporales;
*ALTERACIONES DEL SUEÑO CAUSADAS POR VIVIR CERCA
DE UN AEROPUERTO CON MUCHO TRÁNSITO.
*EXCESIVA SOMNOLENCIA DIURNA POR CANTIDADES CRÓNICAMENTE INSUFICIENTES DE SUEÑO.
3.-Trastorno del ritmo circadiano: Relacionados
con el momento de dormir en un periodo de 24 horas.
* SÍNDROME DE CAMBIO DE ZONA DE TIEMPO.
*SÍNDROME DE FASE DE SUEÑO RETRASADA.
b)
PARASOMNIAS; son conductas, movimientos u otros fenómenos
que tiene lugar durante el sueño( Sonambulismo, terrores nocturnos , trastornos
conductuales durante el sueño REM, bruxismo, enuresis).
c)
TRASTORNOS DEL SUEÑO CAUSADOS ALTERACIONES MÉDICAS Y PSIQUIATRICAS;
Depresión,
nefropatías, Epoc, insuficiencia cardiaca congestiva...etc.
Enfermedad
de etiología desconocida consistente en la aparición durante el sueño de una
disfunción de la vías aéreas superiores( concretamente entre la hipo faringe
y el hipogloso), por la que se produce un cierre en la luz de las misma.
El
SAHOS se caracteriza por los siguientes síntomas:
-
Ronquido muy intenso.
-
Pausas respiratorias nocturnas (apnea o
hipopneas).
-
Cefaleas al levantarse por la mañana.
-
Hipersomnia excesiva diurna.
-
Lapsus de memoria.
-
Descenso de la capacidad de concentración.
-
Descenso de la libido.
-
Sueño inquieto con despertares nocturnos.
-
Hiperhidrosis durante el sueño.
-
Voz gangosa.
-
Hipertensión arterial.
-
Sensación de cansancio o sueño poco
reparador.
-
Disfagia.
-
Enuresis nocturna ocasional.
-
Emisión de saliva, que puede ser ligeramente
sanguinolenta.
-
Hipertensión (aumento de la tensión diastólica).
-
Inflamación de los músculos internos del
cuello – Edema-.
-
Aumento de los glóbulos rojos – Policitemia-.
-
Hipertensión pulmonar con sobre carga del
corazón.
-
Arritmias cardíacas.
-
Fallo respiratorio prolongado que puede
terminar en paro cardio-rspiratório.
La mayoría de las muertes inexplicadas sucedidas durante el sueño son
debida a esa causa.
El SAHOS afecta al 2% de las mujeres y al 4% de los hombres en edad
adulta.
La
mayor incidencia se produce entre los 40-50 años y entre los 4-5 años. Esta última
favorecida por hipertrofia adenoidea y amigdalar.
Aproximadamente
el 25% de los pacientes que acuden a la consulta de neumología padecen SAHOS.
Aproximadamente
el 80% de los enfermos de SAHOS son roncadores y mas del 60% son obesos.
El
25% de estos enfermos padecen además hipertensión arterial.
Puede
existir también una cierta asociación del SAHOS con la cardiopatía isquémica,
ya que el 16% de los enfermos de SAHOS la
padecen.
Por
último decir, que la presencia tanto de apneas como de hipopneas aumentan el
riesgo de padecer accidentes cerebro-vasculares agudos. Decir que el 54%-77% de
los enfermos con accidentes cerbro-vasculares presentan apneas o hipopneas.
Como consecuencia de la interpretación de los datos epidemiológicos,
deducimos que en una Unidad Hospitalaria, entre el 4% y el 6% de los enfermos
ingresados además de su patología de base padecen SAHOS, y eso suponiendo que
no tuvieran ninguna afección
respiratoria. Y mucho mas, si hablamos de una unidad hospitalaria
de neumología, en la que obtendríamos que el 25% de los enfermos
ingresados además de su patología de base sufren de SAHOS.
Con todo ello, observamos que existen un número considerable de
enfermos de SAHOS, cuya detección está a nuestro alcance y que de no
intervenir en este sentido, pudiera ser que éstos quedasen sin diagnosticar, y
por tanto si ser tratados.
HOJA DE VALORACIÓN DE POSIBLE SAHOS EN ENFERMOS INGRESADOS EN EL HOSPITAL
El
desarrollo de un impreso, donde se valoren una serie de parámetros específicos,
supone el poder realizar de una
forma sencilla, una posible detección de Sahos en enfermos hospitalizados.
Y
siguiendo estos criterios sirva la siguiente hoja de valoración:
|
NOMBRE:
|
APELLIDOS: |
|
|
|
Nº
S.S: |
CAMA: |
|
|
|
1.-
¿RONCA? |
5.-¿ TIENE CEFALEAS AL
DESPERTAR? |
||
|
2.-¿TIENE
PAUSAS DE APNEA? |
6.-¿ TIENE LA VOZ
GANGOSA? |
||
|
3.-¿SE
DUERME DE DÍA?
¿CUÁNTAS VECES? |
7.-¿TIENE DISFÁGIA? |
||
|
|
8.-¿ POLICITEMIA? |
||
|
4.-¿
REFIERE LEVANTARSE
CANSADO? |
9.- ¿ESTÁ DESPISTADO? ¿QUÉ
COSAS OLVIDA? |
||
|
10.-¿
HIPERHIDROSIS NOCTURNA?
|
11.-¿ PADECE HTA? |
||
|
12.-PATOLOGÍA
PRINCIPAL:
|
13.-¿ ANOMALIAS
FÍSICAS?
¿CUÁLES? |
||
Protocolizar
a la hora de
recoger datos nos facilitará la tarea, a la vez, que nos permitirá revisar de un modo exhaustivo, todos los parámetros que nos
son necesarios para poder conseguir nuestro objetivo.
Por
otra parte, también nos será de gran ayuda para nuestro fin la información
que nos llegue, tanto del compañero de habitación del enfermo que estudiamos,
como de su familiar acompañante.
Obtención de datos durante la noche
Como
donde se producen mayor número de apneas-hipopneas, es en la fase REM, será a
ésta, a la que debemos de acudir para comprobar las existencias de pausas
respiratorias.
De
esta forma, la observación se debe de efectuar sobre los 90-120 minutos de
iniciado el sueño.
Se ha de tener en cuenta, el
no perturbar el sueño del enfermo
(con linternas, con ruidos,... etc.).
Si
el obtener datos durante la noche es muy importante, no lo es menos la obtención
de los mismos durante el día.
A
la vez que realizamos nuestras tareas de enfermería, por medio de la OBSERVACIÓN
y la CONVERSACIÓN
tanto con el enfermo, como con su acompañante o con su compañero de habitación,
podemos obtener datos valiosos, para poder rellenar la HOJA DE VALORACIÓN.
De
igual manera tomaremos nota en la hoja de valoración, de aquellos datos clínicos
que nos interesan como son la T.A. y Analítica de sangre.
En
la mayoría de los casos, cuando se tiene que llevar a cabo la puesta en marcha
de un determinado estudio, siempre surgen una serie de problemas que vienen marcados por las preguntas claves:
¿QUIEN?
Y ¿CUÁNDO?. En base a
la solución de estas preguntas, obtendremos unos resultados mas o menos
satisfactorios.
El personal
de enfermería de la unidad recogerá los datos que demanda la Hoja de
Valoración, basándose en la observación directa y en las informaciones
proporcionadas por el paciente
y por el familiar
acompañante.
Los datos de
filiación, serán registrados en la hoja de valoración,
por el
personal de enfermería que recibe al enfermo.
Los datos, de los
epígrafes 1 y 2 de la hoja de valoración, los recogerá la enfermera/o
del turno de noche, y se recogerán durante
la segunda noche de estancia del enfermo en la unidad, ya que, en la primera noche
el enfermo puede estar angustiado por su nueva situación.
El epígrafe 8 será
incluido en la hoja de valoración por la
enfermera/o que reciba la primera analítica.
El
epígrafe 11, o sea, la T.A., se reflejará cuando se tome
ésta de forma rutinaria.
El resto de los epígrafes,
o sea, 3,4,5,6,7,9,10,12 y 13, serán recogidos por el personal de enfermería(Enfermero/a o Auxiliar) del turno de tarde, y la
recogida de datos será durante la tercera tarde, siempre que el resto de las
actividades a realizar lo permitan, en caso contrario, se pospondrá la recogida
de datos para el día siguiente. . Se ha elegido la tarde en
vez de la mañana, para la recogida
de estos datos, teniendo en cuenta que por la tarde existe un menor número de
tareas protocolizadas.
CONSIDERACIONES FINALES
1. - Se consideran” fundamentales
los apartados del 1 al 4”. El resto de los apartados serán complementarios.
2.- Si
resultara positivo uno solo de los apartados fundamentales, será motivo
suficiente para enviar la hoja de valoración a la Unidad del Sueño.
3.- A medida que resultan positivos los apartados complementarios, aumentará
la posibilidad de padecer SAHOS.
4.- Si
no se da ningún apartado de los fundamentales, no se remitirá la hoja de
valoración a la Unidad del Sueño, aceptando la hipótesis de que el enfermo no padece
SAHOS.
“ENFERMERÍA,
como en otros numerosos campos de la sanidad,
juega un papel decisivo con su aportación en el DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO
Y CUIDADOS DEL ENFERMO DE SAHOS”.
BIBLIOGRAFÍA
-
II CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA PARA ENFERMERÍA
Y FISIOTERAPIA RESPIRATORIA.
- III TALLER TEÓRICO-PRACTICO SOBRE DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LOS TRAASTORNOS RESPIRATORIOS DURANTE EL SUEÑO.
- EL SUEÑO.- Eduard Estivil Sancho.
- SINDROMES DE APNEA DEL SUEÑO.- Juan a. Riesco Miranda, Juan F. Masa Jiménez, María J. Martín Vicente.
- MANUAL DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA. SEPAR. MADRID 1998.- José A. Caminero Luna, Lorenzo Fernández Fau.
- GRUPO DE TRABAJO DE ÁREA DE INSUFICIENCIA REPIRATORIA Y TRASTORNOS DEL SUEÑO: DIAGNOSTICO DEL SAHOS. ARCH BROCONEUMOL 1995;31:460-462 .- Barbé Illá F, Amilibia Alonso J, Capote Gil F, Durán Cantolla J, González Mangado N, Jiménez Gómez A, Marín Trigo JM, Masa Jiménez JF, Montserrat Canal JM, Terán Santos J.
-
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE LAS APNEAS-HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO.-J.M.
Montserrat, J. Amilibia, F. Barbé, F. Capote, J. Duran, N.G. Mangado, A. Jiménez,
J.M. Marín, F. Masa y J. Terán.
-
McNicholas W.T.
Respiratory Disorders during Sleep. European Respiratory Society 1998;3,
monograph 10.
- Patrick J. Strollo, Mark H. Sanders. Sleep Disorders. Clinics in Chest Medicine. 1998;19:1.