Francisca Jiménez Carrillo
Hospital Puerta del Mar. Cádiz.
IMPORTANTE:
Este texto pertenece a su autor o autores y ha sido presentado en el XIII Congreso Neumosur Enfermería en marzo 2.001 en Cádiz.
Cualquier utilización por terceros, será exclusivamente con carácter divulgativo, educativo o docente y se debe citar la fuente y autor o autores del mismo.
“Expectoración con sangre procedente de las vías aéreas subglòticas, que se expulsa con la tos. Incluye desde la expectoración con estrías de sangre hasta la expulsión de sangre franca de forma masiva.
Según su gravedad:
Ø
Leve :
menos de 30 ml /día.
Ø
Moderada : de 30 a 200 ml /día.
Ø
Severa
: de 200 a 600 ml /día.
Ø
Masiva : mayor de 600 ml / día.
Etiopatogenia
1.Infecciosas
Ø
Bronquitis,
bronquiectasias y neumonias necrotizantes por microorganismos de tipo klebsiella,
tuberculosis (especialmente la cavitada).
En los procesos infecciosos, el mecanismo de sangrado es la inflamación de la mucosa hipervascularizada y la dilatación vascular como respuesta a las sustancias liberadas en el proceso inflamatorio o por la ruptura de microaneurismas.
En la tuberculosis, la destrucción parenquimatosa puede erosionar vasos sanguíneos que inician el sangrado.
2.Neoplásicas
Ø
Benignas : tipo adenoma.
El sangrado puede producirse por proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial o por invasión de la arteria pulmonar en caso de una neoplasia pulmonar o de una metástasis o por procesos necróticos tan frecuentes en masas de crecimiento rápido.
3.Enfermedades
vasculares pulmonares
Ø
Hipertensión
pulmonar venosa.
Ø
Estenosis
mitral.
Ø
Enfermedad
venooclusiva.
En
cualquiera de estas circunstancias puede romperse pequeños capilares de venas
pulmonares o vasos bronquiales.
4.Congénita
Ø
Penetrante,
cerrado con contusión pulmonar.
Ø
Por
inhalación de gases o ácidos.
6.Otras causas
Ø
Cuerpos extraños.
Ø
Hemosiderosis.
Ø
Fibrosis
quísticas.
Ø
Terapia
anticoagulante.
Ø
Vasculitis.
En el diagnóstico de la hemoptisis hemos de tener en
cuenta los siguientes métodos diagnósticos.
1. Historia clínica
2. Exploración
física
3. Datos de
laboratorio
4. Estudio
radiográfico de tórax
5. Broncoscopia
6.Tomografía
axial computarizada (TAC ) de tórax
7. Arteriografía
8. Otras técnicas diagnósticas.
Ante un paciente
con sospecha de hemoptisis, el
objetivo fundamental en la atención de urgencia no es llegar al diagnóstico
etiológico definitivo, a pesar de que muchas veces es posible, sino debe darse
prioridad a los siguientes aspectos.
1.
Confirmar que se trata de una verdadera hemoptisis.
2. Valorar si la hemoptisis supone un riesgo para la
vida del paciente, es decir si se trata de una situación conocida como
hemoptisis amenazante.
3.
Realizar un estudio inicial que permita decidir el destino inmediato del
paciente, esto es si debe ser dado de alta, si debe ingresar
en una cama de hospitalización, si debe ser trasladado a la UCI o si debe ser
sometido a alguna técnica agresiva o incluso cirugía.
4.
Poner en práctica las medidas terapéuticas iniciales.
1.Historia
clínica.
1.1. Indagar posibles causas que
justifiquen la hemoptisis.
1.2. Detallar la cuantía
y características de la hemoptisis.
1.1.
Indagar
posibles causas que justifiquen la hemoptisis.
Ante
cualquier episodio de hemoptisis el primer paso es confirmarla y posteriormente
distinguirla del sangrado procedente de vías aéreas superiores o del tracto
gastrointestinal (hematemesis).Para ello se debe interrogar cuidadosamente
sobre las características del material expulsado y si es posible
observarlo.
(La expectoración de un paciente al que se le está
administrando Rifampicina puede ser de color anaranjado y confundirse con
sangre).
(El esputo herrumbroso, típico de la neumonía por
estreptococcus pneumoniae, puede simular una hemoptisis).
Una vez comprobado que el material expulsado contiene
sangre, el siguiente paso es ver si su origen es de:
Ø
Vía aérea
subglótica.
Ø
Vía
supraglotica.
Ø
Vía
gastrointestinal.
Para
ello hay que hacer una anamnesis detallada:
Via aerea subglótica.
Ø
La tos
está siempre presente.
Ø
Generalmente
la coloración del esputo es roja
clara espumosa.
Ø
Existe
antecedentes de enferme dad pulmonar.
Ø
A veces
se acompaña de disnea.
Frecuencia
de hemoptisis:
Ø
Bronquitis
y bronquiectasias 70%
Ø
Neoplasias
20%
Ø
Otras
10%
Via gastrointestinal.
Ø
Antecedentes
de enfermedad gastrointestinal
(Ulcera péptica, cirrosis, alcoholismo, varices esofágicas).
Ø
Preceden
al episodio nauseas o ardor epigástrico.
Ø
Pueden
aparecer melenas.
Ø
No hay ni
tos ni disnea.
Via supraglotica.
Ø
Hacer una
exploración otorrinolaringologica.
La
recogida de los síntomas asociados a la hemoptisis, puede permitir una
orientación inicial. Por tanto en la anamnesis
se deben insistir en los siguientes datos:
Ø
Antecedentes
de enfermedades respiratorias, cardíacas,
hematológicas.
Ø
Toma de
medicación que pueda favorecer la hemostasia.
Ø
Antecedentes
de hemoptisis previa.
Ø
Antecedentes
de trombosis venosa profunda.
Ø
Contactos
con pacientes diagnosticados de tuberculosis.
Ø
Hábitos
de tabaquismo y enólico.
1.2. Detallar
la cuantía y características del sangrado.
El concepto de hemoptisis amenazante debe ser
definido, más que por la cantidad de sangrado, por el riesgo que para la vida
del paciente representa un
determinado volumen de hemoptisis. Esta amenaza habitualmente es secundaría
a la posibilidad de asfixia por inundación del árbol traqueobronquial,
más que a posibles complicaciones hemodinámicas o anémicas.
Así los principales factores que determinan la
gravedad de la hemoptisis son:
Ø
Volumen total del sangrado. De forma arbitraria se ha definido como
hemotisis masiva un sangrado superior a 600 m /l en 24 horas (aunque no existe un consenso general
a este respecto).
Ø
Velocidad de la hemorragia. A mayor velocidad del sangrado mayor riesgo de
asfixia (en este aspecto la discrepancia varia según los autores, pero en
general, se acepta como criterio de gravedad un sangrado
superior de 150-200 cm a la
hora.
Ø
El estado general del paciente. Con especial atención al estado respiratorio. Un
deterioro en esta función implica
además de una mayor repercusión por inundación del árbol traqueobronquial,
una dificultad añadida para expectorar la sangre.
2. La exploración
física.
Se
centraría en:
Ø
La
auscultación cardiorrespiratoria.
Ø
Signos de
diátesis hemorrágicas ( petequia, hematomas).
Ø
Signos de
trombosis venosa profunda.
3.Datos de
laboratorio.
Hay
que hacer un cuadro hemático completo:
Ø
Hemograma.
Ø
Bioquímica.
Ø
Sedimento
urinario ( para descartar hematuria).
Ø
Estudio
de coagulación.
Ø
Gasometría
arterial. ( Puede obviarse en pacientes con hemoptisis mínimas y sin patología
pulmonar).
Ø
Baciloscopia
del esputo. ( Si la clínica y la radiología orientan hacia tuberculosis).
4.Estudio
radiográfico de tórax.
Constituye un paso fundamental. En ocasiones permite sospechar la lesión origen del sangrado y muchas veces da claves diagnósticas como sospecha de bronquiectasias, cavernas, quistes, masas, abcesos o el cuadro de bronquitis crónica.
5.Fibrobroncoscopia.
La
fibrobroncoscopia es la técnica diagnóstica de más valor y está indicada prácticamente
en todo enfermo con hemoptisis de causa no conocida.
La
fibroboncoscopia y las técnicas asociadas ( aspirado y cepillado bronquiales,
lavado broncoalveolar y toma de biopsia) pueden ayudarnos a localizar y en
algunos casos a diagnosticar el proceso causante de la hemoptisis.
Mientras
que está clara la necesidad de la fibrobroncoscopia en la evaluación de la
hemoptisis, se discute su realización durante la fase activa del sangrado, ya
que la tos inducida por la fibroscopia puede aumentar el sangrado y extenderlo
por el árbol traqueobronquial, por lo que es imprescindible una buena anestesia
local para evitar los reflejos.
La
broncoscopia rígida ha sido ampliamente desplazada por la broncoscopia
flexible, sin embargo la broncoscopia rígida presenta ventajas en los casos de
sangrado amenazante, en la hemoptisis inducida por cuerpos extraños de gran
tamaño o cuando se va a utilizar láser para fotocoagular.
6.T.A.C. ( Tomografía axial computarizada).
La
T.A.C. no está indicada de forma rutinaria.
La
T.A.C. complementa los estudios anteriores y puede ayudar a localizar el punto
de sangrado siendo más sensible que la RX convencional, sobre todo en aquellos
pacientes en los que el sangrado ha cedido y no se localiza por broncoscopia.
7.Arteriografía
La
arteriografía resulta de utilidad en muchos casos de hemoptisis. Consiste en la
embolización de las arterias bronquiales y vascularización colateral
relacionada. Juega un papel cada vez más importante en el tratamiento de la
hemoptisis que no responde a medidas conservadoras. Inicialmente esta técnica
fue solo una medida temporal para estabilizar los pacientes para la cirugía,
actualmente juega un papel importante en el control a largo plazo de las
hemoptisis recurrentes o persistentes.
Aunque
su utilización está muy extendida, esta técnica es útil para pacientes con
enfermedad pulmonar difusa, en los cuales el sangrado puede proceder de más de
un sitio y aquellos que no sean candidatos para la cirugía.
La
visión del punto de sangrado es rara, la localización se infiere de la visión
de vascularización anormal de las redes arteriales bronquiales, de ahí, que la
localización previa específica por fibroscopia sea importante.
Prácticamente
no existen contraindicaciones absolutas para la realización de una arteriografía,
aunque sí existen contraindicaciones relativas como historia de
hipersensibilidad o reacciones adversas al contraste, hipertensión pulmonar
severa, infarto agudo de miocardio reciente, embarazo o falta de cooperación
del paciente.
Las complicaciones suelen ser escasas en manos de personal experto y
suelen corresponder a arritmia graves, perforación cardiaca, anafilaxia y
broncoespasmos. La mortalidad se sitúa en un 0´3 %.
Tratamiento
El
tratamiento de la hemoptisis varia dependiendo de la severidad del sangrado, de
la causa específica que lo produce y del estado general del paciente.
El
tratamiento por tanto debe estar enfocado a:
Ø
Prevenir la asfixia y mantener la oxigenación.
Ø
Detener el sangrado (controlar la hemorragia).
Ø
Buscar la causa primaria productora de la
hemoptisis y solucionarla.
Ø
Estabilización del estado hemodinámico.
Tratamiento
de la hemoptisis no amenazantes
En las hemoptisis leves (menor de 30 ml en 24
horas):
Ø
Tranquilizar al paciente.
Ø
Iniciar los procedimientos diagnósticos
apropiados.
Ø
Si se ha llegado a un diagnostico etiológico
se iniciará el tratamiento específico ( antibióticos, heparina.....).
En las hemoptisis moderadas (30-200 ml en 24 horas):
Ø
Se requiere reposo estricto en cama, en posición
de decúbito lateral ipsilateral al lado del que se sospecha que procede el
sangrado para evitar la inundación del pulmón sano.
Ø
No se debe permanecer sentado, para evitar la
aspiración de sangre.
Ø
Es conveniente canalizar una vía venosa, en
previsión de posibles descompensaciones.
Ø
Se pueden utilizar antitusígenos (codeína
30mg, 1 comp./8 h) en el caso de que la tos constituya un problema o precipite
la hemoptisis.
Ø
Aunque su eficacia no está comprobada, los
antibióticos de amplio espectro están indicados en pacientes con sospecha de
infección pulmonar localizada y especialmente cuando puedan existir
bronquiectasias.
Si
una vez controlada la hemoptisis y a pesar de todos los medios diagnósticos no
conseguimos descubrir la causa, se realizara un seguimiento a los 3, 6, 12, 18 y
24 meses y en cualquier momento si la hemoptisis recidiva. Los controles deberán
incluir al menos exploración física, radiografía
de tórax y probablemente broncoscopia.
Tratamiento de la hemoptisis amenazantes
Se
trata de una situación urgente que requiere una evaluación y tratamiento
precoces.
La
valoración diagnostico-terapéutica debe realizarse de forma conjunta por
intensivista, neumólogo y cirujano torácico.
Los
objetivos prioritarios son:
1.
Control de la vía aérea y
hemodinámico:
Ø
El paciente debe ser trasladado a una UCI,
donde se pueda realizar una intubación electiva si hay riesgo de asfixia.
Ø
Cuantificar cronológicamente la tasa de
sangrado.
Ø
Soporte hemodinámico.
2.
Medidas terapéuticas
iniciales:
Ø
Se deben tomar las mismas medidas generales
que en otras hemoptisis.
Ø
Mantener al paciente en dieta absoluta.
3.
Localización del punto de
sangrado:
Ø
Broncoscopia. Técnica de elección, permite
aplicar tratamientos locales.
Ø
Arteriografía bronquial y pulmonar. Cuando la
broncoscopia falla en la localización, se debe realizar una arteriografía para
buscar el vaso sangrante embolizarlo en el mismo procedimiento.
4.
Tratamiento local endoscópico. Consiste en la instilación bronquial de:
Ø
Suero salino helado.
Ø
Agentes vasoconstrictores (adrenalina tópica).
Ø
Coagulantes tópicos.
5.
Bloqueo endobronquial. Se realiza mediante taponamiento con balón de Fogarty a través del
broncoscopio o con tubo endotraqueal de doble luz.
6.
Embolización. Indicada en:
Ø
Pacientes no quirúrgicos con sangrado a pesar
del tratamiento conservador.
Ø
Pacientes quirúrgicos, para estabilizarlos clínicamente
hasta que pueda realizarse una cirugía electiva.
7.
Cirugía. Indicado en:
Ø
Cirugía urgente, en hemoptisis masiva
incontrolable, lateralizada, que no responde a otras medidas.
Ø
Cirugía electiva, en hemoptisis masiva en la
que se ha estabilizado el sangrado y la situación general.
Las
contraindicaciones absolutas son:
–
Hipoxemia basal.
–
Retención de CO2.
–
Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos.
–
Enfermedad pulmonar bilateral.
–
Resección técnicamente no posible.
–
No localización del sangrado.
–
Supervivencia estimada de la enfermedad causal
menor de 6 meses.
8.
Otros tratamientos:
Ø
Colapsoterapia mediante neumotórax terapéutico.
Ø
Radioterapia externa (carcinoma).
Ø
Láser a través de broncoscopia.
Actuación de Enfermería
La actuación del personal de enfermería ante un cuadro de hemoptisis
dependera del tipo de hemoptisis que presente el paciente (leve, moderada o
amenazante).
Ante
todo es fundamental mantener la calma, que suele perderse facilmente ante la
espectacularidad del sangrado. Hay por tanto que tranquilizar al paciente y a
sus familiares.
Ø
Rapidez en la observación de signos y en la
actuación.
Ø
En algunos pacientes podemos encontrar signos
iniciales como:
-
Cosquilleo en garganta.
-
Sabor salado.
-
Sensación quemante o burbugeante en torax.
Ø
Mantener al paciente tranquilo y que no pierda
la calma.
Ø
Reposo absoluto en cama en decúbito lateral,
ipsilateral al lado del que se sospecha procede el sangrado, para evitar la
inundación del pulmón sano.
Ø
Canalización de vía periferica venosa, en
previsión de posibles descompensaciones.
Ø
Avisar al Internista.
Ø
Control de constantes.
Ø
Cuantificación del volumen del sangrado.
Ø
Dieta absoluta.
Ø
Preparación de posible fibrobroncoscopia
urgente.
Ø
Reserva de sangre en banco.
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