Volver al índice

HEMOPTISIS

  

Francisca Jiménez Carrillo.

Hospital Puerta del Mar. Cádiz.

 

IMPORTANTE:

Este texto pertenece a su autor o autores y ha sido presentado en el XIII Congreso Neumosur Enfermería en marzo 2.001 en Cádiz.

Cualquier utilización por terceros, será exclusivamente con carácter divulgativo, educativo o docente y se debe citar la fuente y autor o autores del mismo.

 

 

Definición

 “Expectoración con sangre procedente de las vías aéreas subglòticas, que se expulsa  con la tos. Incluye desde la expectoración con estrías de sangre hasta la expulsión de sangre franca de forma masiva.

 

Clasificación

Según su gravedad:

Ø     Leve : menos de 30 ml /día.

Ø     Moderada : de 30 a 200 ml /día.

Ø     Severa : de 200 a 600 ml /día.

Ø     Masiva : mayor de 600 ml / día.

 

       Etiopatogenia

 

1.Infecciosas

Ø     Bronquitis, bronquiectasias y neumonias necrotizantes por microorganismos de tipo klebsiella, tuberculosis (especialmente la cavitada).

 

 

En los procesos infecciosos, el mecanismo de sangrado es la inflamación de la mucosa hipervascularizada y la dilatación vascular como respuesta a las sustancias liberadas en el proceso inflamatorio o por la ruptura de microaneurismas.

En la tuberculosis, la destrucción parenquimatosa puede erosionar vasos sanguíneos que inician el sangrado.

  

2.Neoplásicas

 

Ø     Benignas : tipo adenoma.

Ø     Maligna: carcinoma (epidermoide, adenocarcinoma y microcítico).

 

                   El sangrado puede producirse por proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial o por invasión de la arteria pulmonar en caso de una neoplasia pulmonar o de una metástasis o por procesos necróticos tan frecuentes en masas de crecimiento rápido.

 

3.Enfermedades vasculares pulmonares

 

Ø     Hipertensión pulmonar venosa.

Ø     Estenosis mitral.

Ø     Enfermedad venooclusiva.

Ø     Malformaciones arteriovenosas.

En cualquiera de estas circunstancias puede romperse pequeños capilares de venas pulmonares o vasos bronquiales.

 

4.Congénita

Ø     Quistes bronquiales.
Ø      Enfermedad de Eisenmeger.

 

5.Traumatismos

Ø     Penetrante, cerrado  con contusión pulmonar.

Ø     Por inhalación de gases o ácidos.

 

6.Otras causas

Ø     Cuerpos extraños.

Ø     Hemosiderosis.

Ø     Fibrosis quísticas.

Ø     Terapia anticoagulante.

Ø     Vasculitis.

 

 

DIAGNOSTICO

            

    En el diagnóstico de la hemoptisis hemos de tener en cuenta los siguientes métodos diagnósticos.

1. Historia clínica

2. Exploración física

3. Datos de laboratorio

4. Estudio radiográfico de tórax

5. Broncoscopia

6.Tomografía axial computarizada (TAC ) de tórax

7. Arteriografía

8. Otras técnicas diagnósticas.

 

          Ante un paciente con sospecha de hemoptisis,  el objetivo fundamental en la atención de urgencia no es llegar al diagnóstico etiológico definitivo, a pesar de que muchas veces es posible, sino debe darse prioridad a los siguientes aspectos.

 

1. Confirmar que se trata de una verdadera hemoptisis.

 

2. Valorar si la hemoptisis supone un riesgo para la vida del paciente, es decir si se trata de una situación conocida como hemoptisis amenazante.

 

3. Realizar un estudio inicial que permita decidir el destino inmediato del paciente, esto es si debe ser  dado  de alta, si debe  ingresar en una cama de hospitalización, si debe ser trasladado a la UCI o si debe ser sometido a alguna técnica agresiva o incluso cirugía.

 

4. Poner en práctica las medidas terapéuticas iniciales.

 

 

1.Historia clínica.

        1.1. Indagar posibles causas que justifiquen la hemoptisis.

        1.2. Detallar la cuantía y características de la hemoptisis.

 

1.1.                         Indagar posibles causas que justifiquen la hemoptisis.

Ante cualquier episodio de hemoptisis el primer paso es confirmarla y posteriormente distinguirla del sangrado procedente de vías aéreas superiores o del tracto gastrointestinal (hematemesis).Para ello se debe interrogar cuidadosamente  sobre las características del material expulsado y si es posible observarlo.

(La expectoración de un paciente al que se le está administrando Rifampicina puede ser de color anaranjado y confundirse con sangre).

(El esputo herrumbroso, típico de la neumonía por estreptococcus pneumoniae, puede simular una hemoptisis).

 

Una vez comprobado que el material expulsado contiene sangre, el siguiente paso es ver si su origen es de:  

Ø     Vía aérea subglótica.  

Ø     Vía  supraglotica. 

Ø     Vía  gastrointestinal.

 

Para ello hay que hacer una anamnesis detallada:

 

 Via aerea subglótica. 

 

Ø     La tos está siempre presente.

Ø     Generalmente la coloración del  esputo es roja clara espumosa.

Ø     Existe antecedentes de enferme dad pulmonar.

Ø     A veces se acompaña de disnea.

                                                     

Frecuencia de hemoptisis:

Ø     Bronquitis y bronquiectasias  70%

Ø     Neoplasias  20%

Ø     Otras  10%

 

Via gastrointestinal.

Ø     Antecedentes de enfermedad gastrointestinal

(Ulcera péptica, cirrosis, alcoholismo, varices esofágicas).

Ø     Preceden al episodio nauseas o ardor epigástrico.

Ø     Pueden aparecer melenas.

Ø     No hay ni tos ni disnea.

 

Via supraglotica.

Ø     Hacer una exploración otorrinolaringologica.

 

La recogida de los síntomas asociados a la hemoptisis, puede permitir una orientación inicial. Por tanto en la anamnesis  se deben insistir en los siguientes datos:

 

Ø     Antecedentes de enfermedades  respiratorias, cardíacas, hematológicas.

Ø     Toma de medicación que pueda favorecer la hemostasia.

Ø     Antecedentes de hemoptisis previa.

Ø     Antecedentes de trombosis venosa profunda.

Ø     Contactos con pacientes diagnosticados de tuberculosis.

Ø     Hábitos de tabaquismo y enólico.

 

 

1.2. Detallar la cuantía y características del sangrado.

 

El concepto de hemoptisis amenazante debe ser definido, más que por la cantidad de sangrado, por el riesgo que para la vida del paciente representa  un determinado volumen de hemoptisis. Esta amenaza habitualmente es secundaría  a la posibilidad de asfixia por inundación del árbol traqueobronquial, más que a posibles complicaciones hemodinámicas o anémicas.

Así los principales factores que determinan la gravedad de la hemoptisis son:

Ø     Volumen total del sangrado. De forma arbitraria  se ha definido  como hemotisis masiva un sangrado superior a 600 m /l  en 24 horas (aunque no existe un consenso general  a este respecto).

Ø     Velocidad de la hemorragia. A mayor velocidad del sangrado mayor riesgo de asfixia (en este aspecto la discrepancia varia según los autores, pero en general, se acepta como criterio de gravedad un sangrado  superior de 150-200 cm  a la hora.

Ø     El estado general del paciente. Con especial atención al estado respiratorio. Un deterioro en esta función  implica además de una mayor repercusión por inundación del árbol traqueobronquial, una dificultad añadida para expectorar la sangre.

  

2. La exploración física.

    Se centraría en:

Ø     La auscultación cardiorrespiratoria.

Ø     Signos de diátesis hemorrágicas ( petequia, hematomas).

Ø     Signos de trombosis venosa profunda.

 

3.Datos de laboratorio.

   Hay que hacer un cuadro hemático completo:

Ø     Hemograma.

Ø     Bioquímica.

Ø     Sedimento urinario ( para descartar hematuria).

Ø     Estudio de coagulación.

Ø     Gasometría arterial. ( Puede obviarse en pacientes con hemoptisis mínimas y sin patología pulmonar).

Ø     Baciloscopia del esputo. ( Si la clínica y la radiología orientan hacia tuberculosis).

 

 

4.Estudio radiográfico de tórax.

   Constituye un paso fundamental. En ocasiones permite sospechar la lesión origen del sangrado y muchas veces da claves diagnósticas como sospecha de bronquiectasias, cavernas, quistes, masas, abcesos o el cuadro de bronquitis crónica.

 

5.Fibrobroncoscopia.

   La fibrobroncoscopia es la técnica diagnóstica de más valor y está indicada prácticamente en todo enfermo con hemoptisis de causa no conocida.

 

 

 

   La fibroboncoscopia y las técnicas asociadas ( aspirado y cepillado bronquiales, lavado broncoalveolar y toma de biopsia) pueden ayudarnos a localizar y en algunos casos a diagnosticar el proceso causante de la hemoptisis.

 

   Mientras que está clara la necesidad de la fibrobroncoscopia en la evaluación de la hemoptisis, se discute su realización durante la fase activa del sangrado, ya que la tos inducida por la fibroscopia puede aumentar el sangrado y extenderlo por el árbol traqueobronquial, por lo que es imprescindible una buena anestesia local para evitar los reflejos.

 

   La broncoscopia rígida ha sido ampliamente desplazada por la broncoscopia flexible, sin embargo la broncoscopia rígida presenta ventajas en los casos de sangrado amenazante, en la hemoptisis inducida por cuerpos extraños de gran tamaño o cuando se va a utilizar láser para fotocoagular.

 

6.T.A.C. ( Tomografía axial computarizada).

La T.A.C. no está indicada de forma rutinaria.

La T.A.C. complementa los estudios anteriores y puede ayudar a localizar el punto de sangrado siendo más sensible que la RX convencional, sobre todo en aquellos pacientes en los que el sangrado ha cedido y no se localiza por broncoscopia.

 

7.Arteriografía

La arteriografía resulta de utilidad en muchos casos de hemoptisis. Consiste en la embolización de las arterias bronquiales y vascularización colateral relacionada. Juega un papel cada vez más importante en el tratamiento de la hemoptisis que no responde a medidas conservadoras. Inicialmente esta técnica fue solo una medida temporal para estabilizar los pacientes para la cirugía, actualmente juega un papel importante en el control a largo plazo de las hemoptisis recurrentes o persistentes.

Aunque su utilización está muy extendida, esta técnica es útil para pacientes con enfermedad pulmonar difusa, en los cuales el sangrado puede proceder de más de un sitio y aquellos que no sean candidatos para la cirugía.

 

 La visión del punto de sangrado es rara, la localización se infiere de la visión de vascularización anormal de las redes arteriales bronquiales, de ahí, que la localización previa específica por fibroscopia sea importante.

 

 Prácticamente no existen contraindicaciones absolutas para la realización de una arteriografía, aunque sí existen contraindicaciones relativas como historia de hipersensibilidad o reacciones adversas al contraste, hipertensión pulmonar severa, infarto agudo de miocardio reciente, embarazo o falta de cooperación del paciente.

  Las complicaciones suelen ser escasas en manos de personal experto y suelen corresponder a arritmia graves, perforación cardiaca, anafilaxia y broncoespasmos. La mortalidad se sitúa en un 0´3 %.

 

Tratamiento

 

El tratamiento de la hemoptisis varia dependiendo de la severidad del sangrado, de la causa específica que lo produce y del estado general del paciente.

El tratamiento por tanto debe estar enfocado a:

 

Ø     Prevenir la asfixia y mantener la oxigenación.

Ø     Detener el sangrado (controlar la hemorragia).

Ø     Buscar la causa primaria productora de la hemoptisis y solucionarla.

Ø     Estabilización del estado hemodinámico. 

 

Tratamiento de la hemoptisis no amenazantes

 

 

En las hemoptisis leves (menor de 30 ml  en 24 horas):

Ø     Tranquilizar al paciente.

Ø     Iniciar los procedimientos diagnósticos apropiados.

Ø     Si se ha llegado a un diagnostico etiológico se iniciará el tratamiento específico ( antibióticos, heparina.....).

 

En las hemoptisis moderadas  (30-200 ml en 24 horas):

Ø     Se requiere reposo estricto en cama, en posición de decúbito lateral ipsilateral al lado del que se sospecha que procede el sangrado para evitar la inundación del pulmón sano.

Ø     No se debe permanecer sentado, para evitar la aspiración de sangre.

Ø     Es conveniente canalizar una vía venosa, en previsión de posibles descompensaciones.

Ø     Se pueden utilizar antitusígenos (codeína 30mg, 1 comp./8 h) en el caso de que la tos constituya un problema o precipite la hemoptisis.

Ø     Aunque su eficacia no está comprobada, los antibióticos de amplio espectro están indicados en pacientes con sospecha de infección pulmonar localizada y especialmente cuando puedan existir bronquiectasias.

 

Si una vez controlada la hemoptisis y a pesar de todos los medios diagnósticos no conseguimos descubrir la causa, se realizara un seguimiento a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses y en cualquier momento si la hemoptisis recidiva. Los controles deberán incluir al menos exploración física, radiografía  de tórax y probablemente broncoscopia.

 

Tratamiento de la hemoptisis amenazantes

 

Se trata de una situación urgente que requiere una evaluación y tratamiento precoces.

La valoración diagnostico-terapéutica debe realizarse de forma conjunta por intensivista, neumólogo y cirujano torácico.

Los objetivos prioritarios son:

1.     Control de la vía aérea y hemodinámico:

Ø     El paciente debe ser trasladado a una UCI, donde se pueda realizar una intubación electiva si hay riesgo de asfixia.

Ø     Cuantificar cronológicamente la tasa de sangrado.

Ø     Soporte hemodinámico.

2.     Medidas terapéuticas iniciales:

Ø     Se deben tomar las mismas medidas generales que en otras hemoptisis.

Ø     Mantener al paciente en dieta absoluta.

3.     Localización del punto de sangrado:

Ø     Broncoscopia. Técnica de elección, permite aplicar tratamientos locales.

Ø     Arteriografía bronquial y pulmonar. Cuando la broncoscopia falla en la localización, se debe realizar una arteriografía para buscar el vaso sangrante embolizarlo en el mismo procedimiento.

4.     Tratamiento local endoscópico. Consiste en la instilación bronquial de:

Ø     Suero salino helado.

Ø     Agentes vasoconstrictores (adrenalina tópica).

Ø     Coagulantes tópicos.

5.     Bloqueo endobronquial. Se realiza mediante taponamiento con balón de Fogarty a través del broncoscopio o con tubo endotraqueal de doble luz.

6.     Embolización. Indicada en:

Ø     Pacientes no quirúrgicos con sangrado a pesar del tratamiento conservador.

Ø     Pacientes quirúrgicos, para estabilizarlos clínicamente hasta que pueda realizarse una cirugía electiva.

7.     Cirugía. Indicado en:

Ø     Cirugía urgente, en hemoptisis masiva incontrolable, lateralizada, que no responde a otras medidas.

Ø     Cirugía electiva, en hemoptisis masiva en la que se ha estabilizado el sangrado y la situación general.

Las contraindicaciones absolutas son:

       Hipoxemia basal.

       Retención de CO2.

       Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos.

       Enfermedad pulmonar bilateral.

       Resección técnicamente no posible.

       No localización del sangrado.

       Supervivencia estimada de la enfermedad causal menor de 6 meses.

8.     Otros tratamientos:

Ø     Colapsoterapia mediante neumotórax terapéutico.

Ø     Radioterapia externa (carcinoma).

Ø     Láser a través de broncoscopia.

  

 Actuación de Enfermería

 

  La actuación del personal de enfermería ante un cuadro de hemoptisis dependera del tipo de hemoptisis que presente el paciente (leve, moderada o amenazante).

Ante todo es fundamental mantener la calma, que suele perderse facilmente ante la espectacularidad del sangrado. Hay por tanto que tranquilizar al paciente y a sus familiares.

 

Ø     Rapidez en la observación de signos y en la actuación.

Ø     En algunos pacientes podemos encontrar signos iniciales como:

-        Cosquilleo en garganta.

-        Sabor salado.

-        Sensación quemante o burbugeante en torax.

 

Ø     Mantener al paciente tranquilo y que no pierda la calma.

Ø     Reposo absoluto en cama en decúbito lateral, ipsilateral al lado del que se sospecha procede el sangrado, para evitar la inundación del pulmón sano.

Ø     Canalización de vía periferica venosa, en previsión de posibles descompensaciones.

Ø     Avisar al Internista.

Ø     Control de constantes.

Ø     Cuantificación del volumen del sangrado.

Ø     Dieta absoluta.

Ø     Preparación de posible fibrobroncoscopia urgente.

Ø     Reserva de sangre en banco.

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

-De Miguel E,Alfaro jj. Hemoptisis. En: Martín Escribano.  P, López Encuentra A. Pautas de práctica clínica en neumología  (Algoritmos clínicos y procedimientos). Madrid: IDEPSA, 1996.

 

-Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A. Normativa sobre manejo de hemoptisis amenazante. Recomendaciones SEPAR . Barcelona: Doyma, 1994.

 

- Clausen J. K., Hemoptisis. En Bordow R. A. y Moser K: M: Manual de problemas clínicos en neumología. Barcelona, Salvat Editores 1989 .

 

-Sintomas de enfermedad respiratoria. En: Fraser R. G. Paré J. A. P., Paré P. D. , Fraser R. S. Y Genereux G. P. Diagnóstico de las enfermedades del tórax.Buenos Aires, Editorial Médica-Panamericana, 1992.

 

-Hemoptisis. En Morell F. Pneumologíca ( pautas, datos y técnicas en Medicina Respiratoria ). Madrid, Interamericana Mc Graw-Hill, 1994.

 

-Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante. En : Recomendaciones SEPAR. Barcelona, Ediciones Doyma, 1994.

 

-Guías para manejo de urgencias-Hemoptisis   . Luz Marina Prieto Sánchez, MD. Clínica San Pedro Claver ISS-Departamento de clínicas médicas.

 

-Arnedillo A, Puente L, Calle M, Clavera l. Hemoptisis. Tratado de Medicina Interna: Medicine. 1994.

 

-Thompson AB, Teschler H, Reunar Sl.Patogénesis, Evaluation and Therapy for massive hemoptysis.Clin Chest Med 1992.

 

-Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. Clin Chest Med 1994.

Volver al índice