IMPORTANTE:

Pinchando en cada título de este índice se puede acceder al texto íntegro que pertenece a su autor o autores y ha sido presentado en el XVI Congreso Neumosur Enfermería celebrado en marzo de 2.004 en Jerez de la Frontera.

Cualquier utilización por terceros, será exclusivamente con carácter científico, divulgativo, educativo o docente y se debe citar la fuente y autor o autores del mismo.

 

Atención de enfermería al paciente con oxigenoterapia domiciliaria

 

 

Autores: Julia Navarro Sarabia, Dolores López Cabrera, Antonia Moreno Martínez, José Puentes Sánchez, Carolina Rodríguez Fernández,

Francisco Montes Sánchez, Valverde Morillas Mª José.

 

1.      INTRODUCCIÓN.

 

Oxigenoterapia crónica domiciliaria

La administración de oxígeno supletorio tiene como finalidad prevenir o tratar la hipoxia tisular. El tratamiento de la hipoxemia grave corrige el sufrimiento generalizado del organismo que produce la penuria de O2.

Los beneficios de la oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD), quedan descritos a principios de los años ochenta por estudios británicos1 y americanos2, llegando a la conclusión de que en los enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa, se produce una mejoría significativa de la supervivencia y de la calidad de vida tras 2 años de tratamiento, siendo mayor esta mejoría cuantas más horas al día se utilice el oxígeno. Es el único tratamiento demostrado que aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC.

Todo ello se explica por múltiples mecanismos fisiopatológicos destacando la disminución de las resistencias vasculares pulmonares y de la hipertensión pulmonar, y el descenso de la poliglobulia.

A raíz de ello, durante unos años su uso fue indiscriminado, demostrándose prescripciones incorrectas en porcentajes que según autores oscilan entre 14-68%, sobre todo por no considerar la hipoxemia arterial basal, inicialmente o en el seguimiento, o por indicarla de modo continuo en episodios de reagudización3

La Dirección General de Farmacia y productos Sanitarios informa, con fecha 3 de Octubre de 1996, que “de acuerdo con la Ley 25/1990, del Medicamento, por sus propiedades para tratar enfermedades respiratorias, el oxígeno medicinal debe ser considerado sustancia medicinal” añadiendo el informe que, según documentos elaborados en grupos de trabajo de la Comisión de la Unión Europea, se recomienda la calificación de dicho producto como “medicamento”.

 

 

 

 

 

2.HISTORIA DE LA OXIGENOTERÁPIA.

 

Desde 1650, se suceden los experimentos y descubrimientos a cerca de los gases.

·        Carl Wilhein Scheele (,1773), aisló un gas al que denominó “aire ígneo” por la gran facilidad e intensa llamarada con que ardían los cuerpos en contacto con él. Sin saberlo había descubierto el oxígeno.

·        Joseph Priestley (1774) dio a conocer sus estudios sobre casi una docena de gases nuevos, entre ellos el más importante es el descubrimiento del oxígeno, del que pronto se dio cuenta que constituía el componente  del aire ordinario responsable de la combustión, y que hacía posible la respiración animal.

·        Antoine Laurent Lavoisier (1784) junto con Seguin realizaron estudios con mascaras faciales para medir el consumo de oxígeno en reposo y en ejercicio.

·        Una vez identificado el oxígeno fue Chaussier en 1783, quien descubrirá los efectos de su administración en pacientes tuberculosos y en niños con cuadros asfícticos y, en ese mismo año, Caillens comunicará la curación de dos casos de tuberculosis pulmonar mediante la inhalación de oxígeno.

·        Beodez (1798), médico prestigiosos en Oxford, da a conocer las conclusiones de los trabajos que ha venido realizando en el Pneumatic Institute con respecto a la administración, con fines terapéuticos, del oxígeno y otros gases, como era la administración de oxígeno en el asma y en la insuficiencia cardiaca, pero no en la tisis ni en otras inflamaciones pulmonares, en las que obtuvo mejores resultados haciendo inhalar a los enfermos mezclas de hidrógeno, ázoe y anhídrido carbónico.

·        A pesar de los trabajos que comienzan a sucederse, no será hasta comienzos del siglo XX cuando la oxigenoterapia comience a sustentarse sobre una base científica. Es en 1917 cuando Haldane, Stadie, Barcroft et al. Publican en el British Medical Journal (feb. 1917; 10;181-183) el trabajo “The therapeutic administration of oxygen” y en él presentan un estudio que por primera vez tiene una base racional y científica aceptable, respecto a los beneficios de la administración de oxígeno a pacientes con lesiones pulmonares producidas por los gases tóxicos empleados en la I Guerra Mundial.

En el mismo año, Meltzer, en el artículo “The therapeutic value of oral rhythmic insuffation of oxygen” (New York, Journal American Medical Association, oct. 1917; 6; 1150-1156), presenta los resultados favorables que obtiene mediante la administración de oxígeno con presión positiva, si bien esta aplicación rítmica sólo la efectúa unas pocas veces al día, por lo que ve limitados sus resultados, y además aún habría que esperar más de cincuenta años en los que se desarrollaran las técnicas y se conociera más la fisiología del intercambio gaseoso para que autores como Gregory, Kitterman, Phibbs et al. Publicaran su trabajo “Treatment of the idiopatic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway pressure” (N Engl J Med 1971; 284; 1333-1340), en el que se evidencia sin lugar a dudas la utilidad de la respiración a presión positiva continua en una patología como en el distrés respiratorio del recién nacido.

·        En 1917 Haldane presentó una mascara facial con bolsa reservorio adaptable a los cilindros de oxígeno a presión, con la cual se podían conseguir flujos de 1 a 4 l/minuto.

·        En 1946, Comroe y Cotes hicieron una clasificación de las alteraciones mentales producidas por la hipercapnia. Como la solución del problema no era fácil hasta la década de los sesenta, la forma habitual de administración de O2 en la insuficiencia respiratoria de la bronquitis crónica era con una sonda nasal (10 o 15 minutos c/hora) pues se creía que de este modo el enfermo recuperaba la ventilación, eliminando la retención de CO2 producida por el O2.

·        La oxigenoterapia domiciliaria apareció en 1970 cuando Neff y Petty publicaron sus primeros trabajos.

·        Sin embargo el verdadero artífice de la oxigenoterapia tal como hoy la entendemos fue Alvan Barach, quien entre 1920 y 1960 diseñó diversos tipos de mascaras faciales, perfeccionó los sistemas de administración y precisó las indicaciones. Entre sus originales aportaciones cabe destacar el oxy-hale, que fue el primer equipo portátil, de tamaño reducido, para administrar oxígeno a diversas concentraciones utilizando un sistema de pequeños cilindros con oxígeno a altas presiones, muy fácilmente transportable por los enfermos.

·        En 1960 Campbell, diseñó la máscara tipo ventimask que, debido a la aplicación del principio venturi, permite administrar concentraciones bajas y conocidas de oxígeno para corregir parcialmente la hipoxia sin incremento significativo de la hipercapnia.

 

 

 

 

 

3. FUENTES DE OXIGENO.

Las fuentes de oxígeno disponibles actualmente en nuestro país son las bombonas o cilindros de gas comprimido, los concentradores y los depósitos de oxígeno líquido.

Bombonas de gas comprimido5 (fig. 1)

 

Es la forma de suministro de oxígeno más utilizada en nuestro país. Hay diferentes modelos según su peso, desde el recipiente de 90 kg que dura 2-4 días (para un flujo de 2 l/min) hasta los más pequeños con un peso de aproximadamente 2 kg y una autonomía de 1-2 h.

Tiene el inconveniente de necesitar frecuentes recambios (dos o tres por semana) y limitar la movilidad del paciente.

 

 

 

·        Concentrador de oxígeno5,11,12 (fig. 2)

Constituye el método más barato de suministrar oxígeno. En la mayor parte de los países europeos la tendencia es a recomendar el concentrador como fuente inicial.

Es un aparato de moderado tamaño que, mediante un compresor eléctrico, hace pasar el aire de la habitación a través de filtros moleculares que retienen el nitrógeno y producen gas que a bajos flujos (1-2 l/min) contiene un 95% de oxígeno. Esta concentración puede descender si el flujo es de 3 l/min.

Los pacientes que aceptan mejor esta forma de suministro de oxígeno son los que inician la OCD, ya que el principal inconveniente es el ruido producido por el compresor.

Las ventajas fundamentales son la independencia de una red de distribución y su fácil movilidad en el propio domicilio.

·        Depósito de oxígeno líquido5,13 (fig. 3)

Las primeras experiencias con oxígeno líquido en nuestro país datan de 1990. El sistema domiciliario consta de un reservorio fijo o nodriza y, a partir de éste, se pueden cargar unas pequeñas mochilas portátiles que pesan 2,5-5 kg y confieren una mayor libertad al paciente que puede moverse libremente de 3-8 h a un flujo de 2 l/min. La selección de los pacientes que van a beneficiarse de esta fuente portátil ha de ser muy cuidadosa y previa a su indicación. Se exige la realización de diferentes pruebas de esfuerzo (test en cinta rodante) con y sin oxígeno. Es el método de elección en pacientes buenos cumplidores de la oxigenoterapia y motivados que realizan actividades fuera del domicilio. La principal ventaja es la autonomía, pero su distribución es más compleja, por lo que resulta un sistema de suministro más caro.

4. SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN.

Existen dos sistemas de aporte de oxígeno: de bajo y alto flujo. Los primeros incluyen las gafas nasales, el catéter nasal, las mascarillas con reservorio y el catéter transtraqueal. Entre las de alto flujo se encuentran las mascarillas con efecto Venturi. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. El sistema de bajo flujo no porporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente.

 

a.       Gafas nasales y catéter nasal5  (fig. 4)

Las gafas nasales son la forma de administración de oxígeno más recomendable para flujos menores de 3 l/min. Son muy bien toleradas y cómodas; con ellas el paciente puede recibir oxígeno mientras come, habla o tose. Sus inconvenientes son la sequedad de mucosas con irritación nasal, epístaxis y pérdida de olfato.

El catéter nasal es un tubo único de polietileno que se introduce varios centímetros en la cavidad nasal. Este sistema es más sucio e incómodo para su retirada, colocación y mantenimiento que las gafas nasales.

b.      Mascarillas con reservorio5  

Son mascarillas simples a las que se añade una bolsa de plástico que actúa como reservorio. Las mascarillas obligan a un mayor consumo de oxígeno, se desplazan durante el sueño e impiden realizar actividades como hablar y comer.

c.       Catéter transtraqueal 12,14

Sistema poco utilizado en nuestro país, que se inserta bajo anestesia local entre el segundo y tercer anillos traqueales utilizando una guía y un dilatador de tejidos. Tras un período de epitelización, el orificio queda dispuesto y el paciente puede insertar y sacar el catéter para su limpieza. El oxígeno se administra a un flujo que varía entre 0,25 y 4 l/min con lo que se consigue una concentración de O2 fija en la tráquea y un menor consumo con un ahorro de hasta un 50% permitiendo una mejor oxigenación con flujos más bajos. Puede estar indicado en pacientes que precisen grandes flujos para conseguir una saturación aceptable que no se logre por otros métodos o en los que deseen mayor tiempo de autonomía con una fuente portátil. Tiene la ventaja de no moverse durante el sueño y el inconveniente de que su inserción no está exenta de complicaciones, en su mayoría menores (infecciones de la piel, enfisema subcutáneo y hemoptisis principalmente), siendo rechazada por muchos pacientes posiblemente debido al hecho de ser una técnica invasiva.

d.      Mascarillas tipo Venturi5  

Son de elección en agudizaciones de la insuficiencia respiratoria. No están indicadas para la OCD.

e.       Sistemas ahorradores de oxígeno5

Existen sistemas ahorradores de oxígeno que, por diversos procedimientos, adaptan la liberación de oxígeno al ciclo respiratorio, permitiendo esta liberación durante la inspiración; por otra parte, están los reservorios tipo oxymizer que acumulan los primeros 20 ml del gas espirado rico en oxígeno, permitiendo disminuir el flujo con la misma saturación. Pueden tener interés para aumentar la autonomía de un paciente con equipo portátil o si se precisan flujos altos. El catéter transtraqueal también se considera un sistema ahorrador de oxígeno.

Accesorios5

Humidificador. No es necesario si se utilizan flujos de O2 < 3 l/min. Pueden constituir un reservorio de gérmenes.

Caudalímetro. Permite graduar el flujo a administrar

 

5.      CRITERIOS DE INDICACIÓN DE OCD.

5.1  La prescripción es libre, y aunque se siguen las recomendaciones de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica), se ha demostrado en diferentes estudios que más del 40% no cumplen correctamente el tratamiento1,2,5 (por usarlo menos tiempo de lo indicado o por tabaquismo) y alrededor del 20% de los pacientes han de ser excluidos de la OCD debido al aumento de la presión de oxígeno en sangre (PaO2)6.

La medida del cumplimiento se basa en la estimación del propio paciente y en el cálculo objetivo del consumo de oxígeno (calculando en función del flujo y el tiempo que dura el recipiente en el caso de la bombona o del oxígeno líquido; y en el concentrador, por el reloj que lleva).

Los factores relacionados con un uso más correcto son: mayor severidad (clínica y/o espirométrica), sexo femenino, abandono del hábito tabáquico y educación complementaria por personal especializado con seguimiento a domicilio. Para facilitar el cumplimiento se aconseja apoyo psicológico, implicar a la familia, facilitar instrucciones claras (a ser posible por escrito) y hacerles conscientes de su gravedad así como de la eficacia del tratamiento.

Algunos autores recomiendan retrasar la prescripción crónica 3 meses, repitiendo cada mes la gasometría arterial y siempre asegurándonos del abandono del tabaco6,8.

Respecto a la tasa de individuos susceptibles de oxigenación domiciliaria, Joan Escarrabil, ha puntualizado que no existen datos precisos, aunque las estimaciones los cifran entre 50 y 60 casos por 100.000 habitantes.

5.2 La indicación de la OCD, se basa en la gasometría arterial, siendo las cifras de PaO2 el criterio de selección. La pulsioximetría sólo permite la exclusión de pacientes con OCD a partir de una saturación de oxígeno (SO2) mayor o igual al 93%9. Es posible que en un futuro la pulsioximetría pueda ayudar a preseleccionar candidatos a OCD.

La EPOC es la principal indicación de la oxigenoterapia domiciliaria, es condición indispensable el abandono del hábito tabáquico. La EPOC severa es la única entidad que ha demostrado claramente un aumento de la supervivencia y de la calidad de vida con la OCD, en las siguientes situaciones:

          EPOC, en situación estable y avanzada con abandono del hábito tabáquico, con tratamiento farmacológico completo y con una PaO2 < 55 mmHg.

          EPOC estable y avanzada que han dejado de fumar, con tratamiento farmacológico completo y con una PaO2 entre 55 y 60 mmHg con:

1. Hipertensión arterial pulmonar.

2. Policitemia: hematócrito > 55%.

3. Cor pulmonale.

4. Insuficiencia cardíaca congestiva.

5. Arritmias.

6. Alteraciones en la función intelectual.

Indicaciones controvertidas

          Hipoxemia nocturna con PaO2 > 60 mmHg durante el día.

En la actualidad no  se dispone de estudios que demuestren el beneficio de la administración de OCD a largo plazo, por lo tanto esta indicación no estaría justificada.

En el síndrome de apnea obstructiva del sueño se produce una disminución de la SO2 < 89%. La administración de oxígeno mejora la hipoxemia, pero aumenta la duración de las apneas. Si la hipoxemia nocturna se asociase a una PO2 diurna < 60 mmHg siempre estaría indicada la OCD.

          Hipoxemia durante el esfuerzo.

No hay una indicación clara en esta situación para la administración de oxígeno, pero parece evidente que la existencia de repercusión sistémica así como descenso de la PO2 tras prueba de esfuerzo podría considerarse una indicación.

          Enfermos con patología intersticial con PaO2 < 60 mmHg.

a) Neumoconiosis en fase avanzada; b) neumopatías intersticiales.

          Enfermos terminales.

          Otra posible indicación de la oxigenoterapia es en trasplantados pulmonares que presenten hipoxemia comprobada.

          Un especialista del Hospital Príncipes de España defiende que, además de para la EPOC, la oxigenoterapia puede tener aplicaciones en procesos neurológicos, como en el tratamiento de la fase crítica de la cefalea en acúmulos, aunque “el porcentaje de esta indicación es casi simbólico”.

 

 

5.3  Contraindicaciones6,8

Hay situaciones en las que es poco probable que el paciente cumpla el tratamiento: la persistencia del hábito tabáquico, el etilismo crónico, la mala habitabilidad de la vivienda, las inadecuadas condiciones de convivencia familiar, así como el rechazo y la no adherencia al tratamiento por parte del paciente.

La hipercapnia con pH compensado no debe considerarse una contraindicación de OCD.

5.4 Dosis6

Será la suficiente para mantener la PaO2 > 60 mmHg (saturación aproximada del 93%); con ello se corregirá la hipoxia tisular. Las dosis más comunes suelen oscilar entre 1-2 l/min administrado con gafas nasales, siendo incrementada en 1 l/min durante el sueño y el ejercicio. Los efectos de la oxigenoterapia son mayores cuanto más horas al día se utilice, siendo aconsejable mantener el O2 las 24 h siempre que sea posible. El tiempo total de administración de la oxigenoterapia nunca debe ser menor de 15 h al día y siempre durante el sueño, al realizar ejercicios y esfuerzos físicos, tras las comidas y estados de nerviosismo. A lo largo del día se evitarán períodos de más de 2 h. seguidas sin O2

 

6.      PROTOCOLO PLAN DE CUIDADOS

 

Diagnóstico enfermero (NANDA)

Resultado enfermero

(NOC)

Intervención enfermera

(NIC)

Patrón respiratorio ineficaz  1.5.1.3 - 0003

0402 Estado respiratorio:

Intercambio gaseoso

0403 Estado respiratorio:

Ventilación.

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

0409 Perfusión tisular : pulmonar

 

1910 Manejo de ácido-base

2020 Monitorización de ácido-base

3350 Monitorización respiratoria.

6680 Monitorización de los signos vitales

3320 Oxigenoterápia.

3140 Manejo de las vías aéreas

3300 Ventilación mecánica

3390 Ayuda a la ventilación

7880 Manejo de la tecnología

Conocimientos deficientes 8.1.1 -00126 r/c régimen terapéutico  5.2.1- 00078

1811 Conocimiento: régimen terapéutico.

2301 Respuesta a la medicación.

1613 Autogestión de los cuidados

 

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

5616 Enseñanza : Medicación prescrita.

5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento

6654 Vigilancia: seguridad

6610 Identificación de riesgos.

2380 Manejo de la medicación

5540 Potenciación de la disposición de aprendizaje.

7910 Consulta

8180 Consulta por teléfono.

4360 Modificación de conducta hábito tabáquico.

4490 Ayuda para dejar de fumar

7400 Guías del sistema sanitario.

5510 Educación sanitaria

6650 Vigilancia

Deterioro de la integridad tisular 1.6.2.1 - 00044

1101 Integridad tisular: piel y mucosas

 

3540 Prevención de las úlceras por presión

Comprobar cambios en la mucosa

3590 Vigilancia de la piel y mucosas

1102 Ausencia de lesión tisular

3180 Manejo de las vías aéreas artificiales

Riesgo del Síndrome del desuso 1.6.1.5 -00040

0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

0205 Consecuencias de la inmovilidad: psicológicas.

O208 Nivel de movilidad.

0002 Conservación de la energía

0001 Resistencia.

6485 Manejo ambiental: preparación del hogar.

6482 Manejo ambiental confort.

5270 Apoyo emocional

5230 Aumentar el afrontamiento

4110 Precauciones en el embolismo.

5100 Potenciación de la socialización.

0180 Manejo de la energía

0221 Terapia de ejercicios: deambulación.

0200 Fomento del ejercicio.

1850 Fomentar del sueño.

 

Cansancio en el desempeño del rol cuidador 3.2.2.1 - 00061

2604 Normalización de la familia.

7040 Apoyo al cuidador principal.

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

7110 Fomento de la implicación familiar.

 

 

§         Información a pacientes y cuidadores informales:

 

Bombonas

No almacenarlas. Colocarlas siempre en posición vertical.

Concentrador

          Una vez conectado, tarda 15-30 min en funcionar correctamente.

          Debe tener alarmas sobre posibles fallos de suministro eléctrico y disponer de un pequeño cilindro de oxígeno comprimido para estas circunstancias.

          Al aumentar el flujo puede disminuir la calidad del oxígeno producido.

          No invertir su posición en caso de traslado.

          Limpiar semanalmente el filtro de encendido de aire.

          Una vez al mes debe realizarse una revisión técnica para comprobar que el porcentaje de O2 supera el 90%.

 

Oxígeno líquido

          Es preciso un aprendizaje para el rellenado de la mochila, pues existe riesgo de quemaduras y de pérdidas si no se hace correctamente.

          Si las mochilas no se utilizan se vacían espontáneamente en unas 20 h.

Gafas nasales o mascarillas

Es recomendable la limpieza diaria con agua tibia y jabón. Aclarar bien.

Tubos de conexión

          La longitud máxima no debe superar los 20 m, preferiblemente de una sola pieza, evitando las uniones por el peligro de fugas a través de estas.

          Lavar con jabón como mínimo semanalmente.

          No engrasar los tubos.

Catéter transtraqueal

          Debe instilarse suero fisiológico a través del catéter varias veces al día para estimular la tos y expectoración.

          Diariamente el catéter se limpiará con agua y se desinfectará con antiséptico la piel próxima al catéter.

Humidificador :

          Se aconseja lavado diario con agua jabonosa, aclarar y dejar escurrir. Llenarlo de agua estéril o destilada.

          Cada semana sumergirlo en una solución de vinagre (una parte de vinagre por dos de agua).

Caudalímetro: 

          Control periódico de posibles fugas.

          No engrasarlo, ya que la presencia de partículas puede generar combustión espontánea con flujos altos

 

§         Vigilancia del seguimiento del cumplimiento de régimen terapéutico.

Se recomiendan visitas de seguimiento domiciliario cada 30-60 días, alternando el servicio técnico con el equipo multidisciplinario (integrado por el médico, DUE y trabajador social), facilitando un teléfono de contacto directo para poder resolver problemas o dudas y dar apoyo psicológico5,6.

Debido a que un 40% mejoran lo suficiente como para suspender el tratamiento1,2,8, se realizarán controles mensuales los tres primeros meses; después, los controles serán trimestrales durante el primer año y posteriormente semestrales y en casos de reagudizaciones6.

En los controles se valorará:

          La adecuada manipulación.

          El cumplimiento correcto del tratamiento (suficiente número de horas al día).

          La eficacia de la dosis para mantener una concentración de PaO2 entre 60 y 80 mmHg: valoración tanto subjetiva, por la clínica, como objetiva por la gasometría arterial (mientras el paciente respira aire enriquecido con oxígeno durante un período mínimo de 2 h): si la PaO2 es > 80 mmHg se repite la gasometría mientras el paciente respira aire ambiental durante al menos 2 h seguidas, replanteándose la indicación si la PaO2 > 60 mmHg. Por el contrario, si el valor de la PaO2 ha disminuido considerablemente con respecto al de la visita anterior o si es menor de 60 mmHg, habrá que descartar una reagudización y reajustar el flujo de oxígeno6.

          La saturación de oxígeno (SaO2) determinada con el pulsioxímetro es una técnica sencilla, no invasiva y de bajo coste, por lo que se utiliza para el seguimiento y control (no para la prescripción), situando su límite en 91% (con un valor predictivo del 98%)12,15. La desaturación arterial que se produce durante el test de la marcha de 6 min es un buen reflejo de la desaturación producida en la vida cotidiana, aunque su validez ha de entenderse con precaución para valores bajos de saturación de hemoglobina, donde se sobreestima su cifra16.

          La determinación de hemoglobina y hematócrito, ECG y espirometría (incluso estudio hemodinámico y radiografía de tórax si se considera oportuno)5,6.

 

 

 

7.      BIBLIOGRAFÍA

 

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